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购买药品类易制毒化学品申请表-附件6.doc

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    购买药品类易制毒化学品申请表-附件6.doc

    附件6 购买药品类易制毒化学品申请表 申购单位 名 称 （盖章） 地址 邮 编 法定代表人 电 话 身份证号码 经办人 电 话 身份证号码 申购品名 规格 类别 原料药 □ 单方制剂 □ 小包装麻黄素 □ 其他 □ 剂型 申购数量 拟定供货 单位 电 话 用途及数量计算依据的详细说明： 受理申请的食品药品监督管理部门审查意见： 盖 章 年 月 日 １| ２|

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