贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目.doc

贫困残疾儿童（辅助器具适配）康复救助项目 儿童姓名 性别 男□ 女□ 民族 身份证号 家庭住址 联系电话 监护人姓名 工作单位 经济 状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 残疾状况 □偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □其它 辅助器具 需求情况 序号 产品名称及数量 监护人申请 居委会（村委会）初筛意见 县（市、区）残联复筛 意见 申请审批表 填表单位（公章）： 填写人： 填写日期： 说明：此表由市残联专家评估组负责填写，经居委会（村委会）公示，县（市、区） 残联审核并存档备查，用√在□符合项中标出。 辅具评估报告 儿童姓名 性别 男□ 女□ 出生日期 既往辅具适配情况 口轮椅 口坐姿椅 口站立架 口助行器 其他＿＿＿＿＿＿ 矫形器 口踝足矫形器 口膝踝足矫形器 口脊柱矫形器 口手部矫形器 口大腿假肢 口小腿假肢 口手部假肢 既往辅具适配使用情况 家庭环境状况 目前存在的主要问题 残疾儿童（包括监护人）对辅具的需求 专家评估组意见 口轮椅 口坐姿椅 口站立架 口助行器 其他 矫形器 口踝足矫形器 口膝踝足矫形器 口脊柱矫形器 口手部矫形器 口大腿假肢 口小腿假肢 口手部假肢 适配功能目标 监护人（签字）： 专家评估组（签字）： 年 月 日 矫形器处方 儿童姓名 性别 男□ 女□ 出生日期 矫形器评估 下肢： 肌力 左 右 左 右 伸髋/外展 屈髋/内收 伸膝 屈膝 足跖屈 足背屈 肌张力 屈髋肌群（伸、屈） 挛缩 □L □R 紧张□L □R 正常□L □R 屈膝肌群（伸、屈） 挛缩 □L □R 紧张□L □R 正常□L □R 足跖屈肌群（伸、屈） 挛缩 □L □R 紧张□L □R 正常□L □R 本体觉 髋 良好□L □R 一般□L □R 差□L □R 膝 良好□L □R 一般□L □R 差□L □R 踝 良好□L □R 一般□L □R 差□L □R 趾 良好□L □R 一般□L □R 差□L □R 步态分析： 其他情况说明： 矫形器处方 口踝足矫形器（要求____________________________) 口膝踝足矫形器（要求__________________________） 口其他矫形器___________________________________ 理 由 配置矫形器时间 监护人(签字) 康复医师(签字)