贫困患者救助申请表.doc

贫困患者救助申请表 患者姓名 性别 年 龄 籍贯 身份证号码 单位名称 月收入 电话 地址 疾病名称 申请类别 家庭成员简况 姓名 称谓 工 作 单 位 月收入（元） 申请事由： 申请人： 年 月 日 救助办 审批意见 年 月 日 院长 审批意见 年 月 日 申报医疗救助所需其它材料 、农村地区： （ ）出示市级、县级政府民政部门颁发的各种救助优待证等； （ ）出示乡、镇、政府部门颁发的各种救助优待证等； （ ）出示村委会开具救助的证明信件等； 二）、城镇地区： （ ）出示区级政府民政部门颁发的各种救助优待证件等； （ ）出示街道民政部门颁发各种救助优待证证件等； （ ）出示居民委会开具救助证明等； 本救助最终解释权归北京首科中医门诊部所有 1