校外学习中心申请表.doc-编号：.docVIP

编 号： 吉林大学网络教育 校外学习中心申请表 单位名称： （盖章） 详细地址： 联 系 人： 联系电话： 邮政编码： 填表日期 年 月 日 学习中心 全称 法人代 表 详细通讯地址 （邮编） 负责人 姓名 文 化 程 度 职务 联系电话 （手机） 联系人 姓名 文 化 程 度 职务 联系电话 （手机） E-mail信箱 传 真 教职工及已开设专业情况 现有教职工总数 教师人数 计算机技术人员 已开设专业情况 招生专业 专业课 教师人数 办学层次 学制 学习形式 在校人数 发证单位 基础课教师计： 人。 专职任课人员计： 人； 教师兼职任课人员计： 人。 教学场所 与 教 学 设 备 及 其 它 教学楼 宿舍楼 图书馆 总面积 （m2） 教室数（个） 每个教室容纳人数 总计容纳人数 总面积 （m2） 房 间 数 总计容纳人数 总面积 （m2） 藏书量 ≥100 m2 100 m2 多媒体教室数量 （投影机个数及流明） 与Chinanet或 Cernet联通情况 有无卫星接收设备 微机房（个） 现有计算机数（台） 硬件配置情况 网络联通情况 维护人员（人） 校外学习中心可用于远程教育的投资 万元。 拟开设远程教育专业 高中起点本科（及高起专） 专科升本科 研究生层次 招生专业 生源预计 招生专业 生源预计 招生专业 生源预计 申请时间 办 学 单 位 意 见 单位负责人（签字）： 单位公章 年 月 日 主办学院 意 见 单位负责人（签字）： 单位公章 年 月 日 网络教育学院 意 见 单位负责人（签字）： 单位公章 年 月 日 学 校 意 见 盖 章 年 月 日 3