农药全分析试验单位申请表.doc-附件1.docVIP

附件1： （封面） ? 申请单位 (公章) 填表日期  填?? 写?? 说?? 明 ? 一、本表除签字外，请打印各项内容。 二、填写内容应准确、真实，项目齐全，申请单位应填写全称。 三、表中填写空间不够可另附页。 四、请使用A4规格纸张复制此表。 　 　 申请单位填写 申请单位 名 称 （中文） （英文） 地 址 邮 编 E-mail 传 真 负 责 人 职 务 电 话 技术负责人 职 称 电 话 质量负责人 职 称 电 话 联 系 人 职 务 电 话 E-mail 手 机 申请单位所属法人单位名称（若申请单位是法人单位的此项不填）： 邮 编 E-mail 传 真 法定代表人 职 务 电 话 申请单位所属法人（签字） 申请单位所属法人单位盖章 年 月 日  申请单位三年来农药登记原药全组分分析试验工作基本情况及申请理由（新申请单位填写单位基本情况和申请理由）： 自2010年10月19日至提交申请前，承担农药登记原药全组分分析试验数量情况（个）（新申请单位可不填此项）： 年份 完成试验数量 已备案数量 2009年 2010年 2011年 2012年 （一）申请单位概况； （ ） （二）申请单位及原药全组分分析实验室组织机构框图； （ ） （三）设施和环境条件（实验设施平面图，工作人员、数据、文件资料和档案安全防护情况等）； （ ） （四）开展原药全组分分析的仪器设备一览表（仪器设备清单、仪器使用相关标准操作规程清单等）； （ ） （五）技术负责人、质量负责人及有关全组分分析检测人员情况，包括学历、专业、培训情况、有关工作经历等（包括各工作人员岗位描述及职责等）； （ ） （六）质量保证部门的设立及运行情况； （ ） （七）管理制度和工作程序（质量管理体系文件清单、样品和档案管理等）； （ ） （八）三年来原药全组分分析工作总结；新申请单位应提供两份近五年完成的练兵报告，并详细说明近五年来从事农药全组分分析相关试验研究情况； （ ） （九）有关资质证明的复印件（应提供申请单位法人资格（或授权）证明文件、实验室资质证明文件、计量认证证明文件等）； （ ） （十）其他有关资料。 （ ） 附件2： 申请单位 (公章) 填表日期 填表说明 一、本表是农业部实施GLP考核的重要资料，请认真填写，保证内容真实，除签字外，可以打印各项内容，表格空间不够时，可另加页。 三、“隶属机构”一栏具有法人资格的申请单位填写上一级主管部门或隶属机构；不具法人资格的申请单位，填写其依托单位的上级主管部门或隶属机构。 四、“机构人数”是指实际从事试验项目研究的总人数（不含依托单位人数）。 五、申请资料应用A4纸，按顺序装订。 六、本表可从“中国农药信息网”下载。  申请单位 中文 英文 隶属机构 通讯地址 中文 英文 单位性质 （ ）事业单位 （ ）国有企业 （ ）独资企业 （ ）合资企业 （ ）民营企业 （ ）其他 机构人数 人 申请试验领域 （ ）物理和化学 法人代表 姓名 职务 职称 电话 传真 实验室负责人 姓名 职务 职称 电话 传真 质量保证负责人 姓名 职务 职称 电话 传真 联系人 姓名 职务 Email 电话 传真 申请单位所属法人（签字） 申请单位所属法人单位盖章 年 月 日 年 月 日  人员类别 人数 占总人数比例（％） 分工 管理人员 QA人员 研究人员 试验保障人员 职称 正高职称 副高职称 中级职称 初级职称 学历 博士 硕士 本科 大专 中专 中专以下 专业背景 （根据不同申请领域填写）  负责人 姓 名 出生年月 专 业 学 历 技术职称 职 务 学术兼职 教育与培训经历 工作经历 备注：试验项目负责人应说明具体