中鼎工程股份有限公司 清寒优秀学生奖助学金申请表.doc

中工程申請表 學生姓名 學校 （請勿以學校簡稱填寫) 科系 目前年級 申請成績 ※前一學年學業平均： 分；操行(德育)平均：　 分 或 等 戶籍地址 □□□ 通訊地址 □□□ E-mail： 聯絡電話 住宅： 手機： 父母姓名 父： □存 □歿；母： □存 □歿 其他共同 生活親屬 （ 人） 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 姓名/稱謂： □就業；□無業或□在學 家庭狀況 1.是否為單親家庭： □ 是 □ 否 2.是否具有政府發給之「低收入戶」證明文件： □ 是 □ 否是否已申請助學貸款： □ 是（ 萬）□ 否 家庭重大 變故簡述 （如有家人罹患重病、殘障或遭受重大變故等導致生活困難者，請簡述之。） 導師意見 師長姓名： 系班別： 職稱： 聯絡電話： 推薦理由： 導師簽名： 附 件 □ . 成績單正本□ 2. 戶口名簿影本 □ . 鄉、鎮、市公所以上政府機關核發之低收入戶卡影本。 □ . 蓋有該學期註冊戳記之學生證正、反面影本乙份或該學期之在學證明書。 □. 其他足以證明家境清寒或家庭遭逢重大變故之相關文件。