脑血管病,.pptVIP

脑出血 脑出血是指非外伤性的脑实质内自发性出血,占全部脑卒中的20~～30%,多数发生在大脑半球,少数在脑干和小脑,是死亡率最高的疾病之一。 【病因和发病机制】高血压合并动脉硬化是脑出血最常见的病因。高血压性脑出血的发病机制目前多认为长期高血压合并动脉硬化引起动脉管壁缺氧性损害形成微动脉瘤和夹层动脉瘤,当各种诱因引起血压骤然升高时,血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂,血液进人脑组织形成血肿；此外高血压可引起血管痉挛,导致小血管缺血缺氧,发生管壁坏死破裂出血；再加之脑内动脉管壁较其他器官薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织少,且缺乏外弹力层,这种结构特点可能是脑出血明显多于其他内脏出血的原因。 【病理】约80%的脑出血发生在大脑半球,而又几乎集中在基底节区,血液可直接进入第三脑室和侧脑室。其余见于脑干及小脑。脑桥或小脑出血则可直接破人蛛网膜下腔或第四脑室。脑组织因出血发生水肿、变性、坏死。病理检查可见出血侧半球肿胀充血,出血灶呈大而不规则囊腔,中心充满血块,周围是坏死脑组织,血肿周围的脑组织受压,水肿明显,血肿较大时引起颅内压增高,重者形成脑疝,甚至多器官功能衰竭。血肿小的可溶解、吸收形成胶质瘢痕,大者形成囊腔,称中风囊。 【临床表现】 　　1发病特点高血压性脑出血好发年龄在为50～70岁,冬春季发病较多,男性略多见,多有高血压病史。通常活动时和情绪激动时突然发病,大多数病例病前无前兆,少数可有头晕、头痛、肢体麻木、动作不便、口齿不利等前驱症状。临床症状常在数分钟至数小时内达高峰。主要为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。可因出血部位及出血量不同而临床表现有所差异。 2.基底节区出血 基底节区出血是脑出血中最多见者,其中壳核出血(内囊外侧部)最多,占60%,丘脑出血占10%。 ①轻型:多为壳核或丘脑的小量出血,主要表现为“三偏”,即对侧不同程度的中枢性偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲。 ②重型:多为壳核和丘脑的大量出血,血肿侵及内囊或破人脑室,发病后立即出现严重的意识障碍,鼾声呼吸,呕吐较重(反复呕吐咖啡色物体),血压多明显增高,脉搏徐缓,颜面潮红,大汗。检查可见瞳孔不等大,两眼同向偏斜,凝视病灶侧,瘫痪侧面颊随呼吸鼓起并有嘴角漏气,瘫痪下肢在平卧时外旋,肌张力减低,巴彬基征阳性。 ③极重型:可出现四肢强直性痉挛,死亡率很高。 3.脑叶出血又称皮质下出血, 发病年龄较轻,主要表现如单瘫、失语、偏盲、抽搐、精神症状或智能障碍等。 　　4.脑桥出血 占10％，小量出血可无意识障碍,表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫,两眼凝视瘫痪肢体侧。大量出血,则迅速进入昏迷、四肢瘫痪、双侧病理征阳性,双侧瞳孔极度缩小、中枢性高热、中枢性呼吸功能障碍、去大脑强直,在数小时至48h内死亡。 　　 5.小脑出血占脑出血l0％轻者表现眩晕、呕吐、一侧共济失调、眼球震颤重者病情十分严重,血液直接破人第四脑室,导致颅内压迅速增高、昏迷,最后形骨大孔疝而致死亡。 　　6.脑室出血约占脑出血的3%～58,分为原发性和继发性。原发性脑室出出血量少,仅有头痛、呕吐、脑膜刺激征,酷似蛛网膜下腔出血,预后良好。继发预后差。 【辅助检查】 　　1.脑脊液检查 脑压增高,脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。有明显颅内压增高禁忌腰穿。血性脑脊液对本病有肯定的诊断价值,但也有1不含血的。 　 2.cT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。新鲜血肿呈高密度影,边界清楚,血肿液化吸收,密度逐渐减低至等密度或低密度灶。因对本病有很高的诊断价值. 　 　 3.MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血的诊断优于CT,发病4～5周后CT不能辨认的脑出血,MRI仍可明确判断,故可用于陈旧性脑出I脑梗死的诊断。 　　4.脑血管造影或DSA 可用于了解病变的性质,有无脑动脉瘤和血管畸形。 　 【并发症】有消化道出血、肺部感染、心肌梗死、心律失常、泌尿系统感染、等。 【诊断】 　　1.诊断要点①发病年龄常见于50岁以上,多有高血压病史,一般多在白天突然发病;②有头痛、呕吐、昏迷和偏瘫等脑损害症状与体③脑脊液呈均匀血性;④头颅CT检查发现呈高密度影的血肿。 2.鉴别诊断 　　(1)应与易引起昏迷的全身性疾病鉴别,如肝昏迷、尿毒症、糖尿病昏迷、各类中毒等。 　　(2)脑血管病之间的鉴别,见表17-1。 【治疗】 　　1,急性期治疗 　　(1)内科治疗治疗原则是:保持安静,防止继续出血,积极抗脑水肿,降低颅内 压;调整血压,改善循环;加强护理,防治并发症。 　　1)一般处理发 病后尽量宜就近抢救治疗,避免搬动和长途转院,以免加重出血。要保持呼吸道通