审查批准表格---首营品种审批表.doc

首营品种审批表 填报部门____________________ 填表日期： 年 月 日 产品名称 注册证号 型号规格 生产批号 （出厂编号） 有效期 生产日期 （灭菌批号） 储存条件 正常出厂价 购进实价 批发价 零售价 生产厂商 法 定 代表人 企业 电话 企业地址 邮 编 传 真 生产许 可证号 营 业 执照号 许可生产经营范围 业务联系人 身份证号 联系电话 对法人委托书的审核结果 委托有效期限 产品性能、质量、用途、疗效等情况： 注意事项、警示及提示性说明： 业务部门 申请理由 签字： 年 月 日 质管部门 意 见 签字： 年 月 日 经理审批 意 见 签字： 年 月 日 此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。附件有：1、《营业执照》；2、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器械产品注册证书及附件；6、产品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章。 17