胃肠间质瘤共识解读与个体化治疗.pdfVIP

第三届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培i／ll班广东省医学会胃肠外科学分会第二届学术会议 专家论文集 胃肠间质瘤共识解读和个体化治疗 何裕隆 中山大学附属第一医院胃肠胰外科，中山大学胃癌诊治研究中心 Stromal 胃肠间质瘤(GastrointestinalTumor，GIST)虽然发病率不高，但在近十年中一 直是研究的热点。作为实体瘤靶向治疗的典范，GIST发病机制的研究和临床治疗的探索可为许 多其他肿瘤带来启发。美国综合癌症网络(NCCN)每年至少对本病的诊疗指南更新2次。对于 这个较新的肿瘤概念，知识更新和规范诊疗意义重大。因此，自从2007年末，我国GIST的病 理、内科、外科共识意见先后发表，每年我国GIST专家组都会对本病共识进行修订。然而， 指南的订立主要依据前瞻对照的临床试验结果。本病发病率不高，募集临床试验患者相对不易， 许多临床需要解决的问题很难等待临床试验的结果。因此，本病诊治中的一些共识是基于回顾 性研究，也就是病例总结得出的；而实际上，这些研究和经验对于这种少见的肿瘤类型仍然具 有较高的参考价值。 随着对本病的持续深入研究和临床诊治经验的积累，发现GIST的治疗也存在一定的个体 差异。通过近年来对于瘤组织基因突变情况与靶向治疗关系的研究、微创手术治疗GIST，以及 靶向治疗联合手术治疗本病的经验的积累，已初步形成一些对GIST个体化治疗的经验1|。 GIST的流行病学和临床特点 GIST的研究多集中在发病机制和临床诊疗当中。世界范围内GIST的发病情况仍缺乏研究， 其病因和致瘤的高危凶素所知极少。美国和西欧部分国家统计GIST的年发病率约为1．4／10万 GIST最常见的症状，但无症状或偶然发现的患者也可占20％左右。本病最常见发生于胃(～50％) 和小肠(～25％)，而术后复发和转移常局限于腹腔，表现为肝转移和／或腹腔播散性转移2’引。即 使很晚期的患者，也很少发生腹腔以外的转移，例如肺转移和骨转移，同样，淋巴结转移也十 分罕见。 GIST的诊断和分期 对于消化道肿瘤的常规诊断方法也适用于GIST。但只有病理诊断是确诊GIST的唯一手段。 但对于可以手术切除的GIST，不推荐术前常规活检。对于不能切除，需要进行新辅助治疗的患 ．143． 第三届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班广东省医学会胃肠外科学分会第二届学术会议 专家论文集 者则必须先进行活检。部分晚期GIST患者靶向治疗继发性耐药的，也最好能获取耐药组织标 本进行突变检测。对此，国内外共识都推荐超声内镜下穿刺活检，这样可最大程度避免种植转 移的风险，确诊率高。实际上，部分胃GIST的患者由于合并溃疡，普通胃镜钳取组织活榆也 可成功获得肿瘤组织而确诊；另外，直肠低位间质瘤可经直肠行肿物穿刺获取病理。我们自己 的经验证明，选择合适部位进行B超引导下经皮穿刺也是相当安全的，出血和针道种植的风险 都很低。 由于GIST目前没有确定的良恶性划分标准，国际间一直以恶性危险度作为GIST恶性倾向 共识意见，增加肿瘤破溃也作为独立的高危因素，使GIST的恶性等级划分进一步完善和细化H1。 定的依据肿瘤大小和核分裂像划分的I～IV期临床分期【5。。这些指南和共识的公布，对于进一 步了解GIST的生物学行为并作相应的治疗干预非常重要。由此可见，规范和详细的病理诊断 报告可以最大程度的为临床医生提供肿痛良恶性倾向的信息，帮助选择SH$,J定治疗方案。NCCN 建议目前GIST的病理报告中，应至少包含肿瘤大小、部位和核分裂像，核分裂像应选择肿瘤 细胞核分裂发生最集中最多的局部，并累计其中50个高倍视野的核分裂总数。 此外，越来越多的病理科室设立了分子病理中心，有条件的话，应行分子病理学检查(瘤 明确诊断，能预测靶向药物的治疗效果，对于靶向药物耐药进展病灶的突变检测更能为下一步 治疗方案的选择提供依据。 GIST的外科治疗 1、局限性GIST 明确指征。手术应强调无瘤原则、完整切除和阴性切缘。随着内镜下剥离术的发展，国内外都 有学者尝试以类似手术治疗体积较小的胃下GIST。然而，由于GIST在胃壁内并无明确边界， 部分发生于胃壁肌层或以下，单纯的下剥离或剜除无法保证肿瘤的完全切除。因此目前共识均 不认同开展此类手术治疗胃