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姓名（与护照上一致，如果是多音字请用拼音标明） 是否有曾用名（如有，请填写在下面空白框，如没有，无需填写） 国籍 出生地（精确到城市） 是否在近10年前往过加拿大或美国或曾经获得签证？ 现所居住国家 现居住国家是否是您的长久居住地 ①是 ②否 曾居住国家（在过去5年内是否在非您的所属国籍国家/现居住国家居住超过6个月） （如果有曾居住国家， 请填写） 居住国家： 居住身份（如旅游/工作等）： 居住日期（自年/月/日---年/月/日）： 是 否 现在的婚姻状况（勾选） 配偶基本信息（现在） 未婚 已婚 离异（继续填写下行） 丧偶（请于下行填写已故配偶信息） 姓名 结婚日期（年月日） 是否有过其他婚姻 配偶基本信息（曾经） 姓名： 出生日期： 年月日 起止日期： 年月日--年月日 个人基本信息1： 注：我司仅受理中国大陆签发护照且居住于中国大陆的申请人。 语言 母语 （如中文，请选择：①普通话②粤③沪④闽） 母语外第二语言 是否可以英语或法语沟通 是否做过语言测试 联系方式： 通信地址（具体到门牌号）及邮编 现住址（具体到门牌号）及邮编 有效电子邮箱 联系电话1（勾选后填写） 联系电话2（勾选后填写） 传真号（如有） 家庭，②移动，③工作 +86 家庭，②移动，③工作 +86 +86 访加详细信息 访加目的（勾选） ①旅游观光 ②探亲访友 ③商旅出行 停留时间（精确到日） 备用资金（加元） 从： 至： 前往加拿大是否有要拜访的人或机构组织：（请填写有关此人或机构的具体信息，包含名称、与您的关系、加拿大地址及邮编） 家庭背景信息 在过去的2年中，你和你家人是否患有肺结核病或接触过肺结核病人 （如有，请提供姓名及关系） 你在加拿大停留期间，是否因任何生理或精神疾病，需要除药物治疗外额外的社会及/或健康服务？ （如有请提供姓名及病因） 您是否以虚假的身份信息，或在不允许的情况下在加拿大学习或工作过？？如有请详细说明。 是否被加拿大或其它国家拒签或拒绝入境或遣返？如是，请填写申请签证的日期，申请领馆，签证类型、拒签理由和拒签编号 过去5年的出境记录是否有出境记录？如是，请填写出行日期，出行国家名字。 是否曾经申请加拿大签证/居留延期？如有请详细说明。 你是否有任何国家犯罪、被拘捕或者因任何刑事犯罪被指控？如是，请详细说明。 你是否曾经就职于军队、民兵、民防组织、安全组织或是警务机关？（包含非国家的以及自发形成的组织）如是，请详细说明（例如131部队）以及接受的部队特殊技能（例如化工类或物理类等）。如服过兵役，是否正常退役。如否，请注明原因。 你是否曾就职于政府机构，或司法部门，或政党或致力于政治、宗教目标主张暴力并伴有犯罪活动的组织或机构？ 您是否曾目击或参与对平民或服刑人员的暴力刑罚或掠夺、亵渎宗教建筑？ 加拿大公民和移民局或其授权组织有可能在您提交申请后就签证及相关服务与您取得联络，并将所收集信息用于调查或评估。加拿大移民局不会使用此信息对您个人做出任何决定。 您是否同意加拿大公民和移民局与您进一步联系？ 备注：1、填写上述内容要完整、字迹清晰 2、电话号码前请注明区号 3、必须本人签名 本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！ ★申请人签名： 申请日期：