肝癌规范化诊治指南.doc

肝癌规范化诊治指南 （试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员 图1 肝癌诊断流程 图2肝癌治疗流程 五、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP400ng/mL一个月；或AFP200ng/mL持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。 3．影像学检查 腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。 CT检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫。 MRI检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。 选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋CT及MR动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。 ECT有助于肝癌骨转移的诊断。 4．病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。 六、肝癌的分类和分期 （一）肝癌的TNM分期。 表1 美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期* 原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的证据 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者=5cm T3：多发肿瘤直径5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干 T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜 区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结无法评估 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 远处转移（M）： Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移 分期组合 I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0 IIIA期T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 IIIC 任意T N1 M0 IV期 任意T 任意N M1 组织学分级（G） GX：分化程度无法评估 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化 纤维化分级(F) Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共0－6级。 F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化） F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化） （二）肝癌的巴塞罗那分期。 HCC分期 肿瘤特点 肝功能/临床表现 治疗方式 自然病程(生存) 极早期 单一病灶2cm 无微血管受累/扩散 Child-Pugh A PST 0 治愈性切除术 5年生存率几乎100% 早期 单一病灶或3个结节，3cm Child-Pugh A-B PST 0 治愈性切除术 肝移植 经皮消融术 5年生存率50%-75% 中期 体积大/多个病灶 大血管受累/肝外转移(-) Child-Pugh A/B PST 0 肿瘤相关症状(-) 动脉栓塞化疗 3年生存率50% 晚期 大血管受累/肝外转移(+) PS 1-2 肿瘤相关症状(+) 进入新药临床研究 1年生存率50% 终末期 广泛转移 Child-Pugh C PST 2 对症治疗 中位生存期3个月 （三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类(WHO 2000)。 上皮性肿瘤