“500精英计划”创业创新项目申请书.doc-编号.doc

编号 创业创新项目申请书 申请人： 项目类型： □创业 □创新 项目领域： 项目落户地： 项目尚无落户的， 意向落户地： 推荐机构 联系人： 联系电话： 手机： Email: 申报日期 年 月 日 台州市“500精英计划”专项工作办公室制 填 表 须 知 　 现代服务业 交通运输设备 特色机械装备 医药产业 资源再生 石化产业 新能源 新能源汽车 新材料 信息技术 生物产业 海洋新兴产业 　 　 　 　 　 有否自主知识产权 自主创新 产学研合作 　 　 　 风险资金需求数额 （万元人民币） 相应权益 您在寻找第几轮资金 □种子资本 □第一轮 □第二轮 □第三轮 □其他 你本人已经在中国除台州以外的哪些城市申报并实施了项目 该申报项目已经在中国除台州以外的哪些城市申报过 其它需要着重说明的情况或数据（请重点写出项目的核心竞争力及面临的主要风险，可以与下文重复） 项目主要内容概述 1、项目总体技术概述（3000字以内） 主要包括：(1) 项目的主要技术原理、技术路线、关键技术与创新点（要有数据分析、对比。如果是技术创新，请说明目前一般采用的技术，申报项目对现有技术进行的创新；如果是结构、工艺创新，需进行新旧结构或工艺对比，并画出新旧结构图和工艺流程图。）（2）主要技术与性能指标 ?2、技术成熟度分析（1200字以内） 主要包括：(1)对国内外相关技术研发现状的分析与对比(2)对本项目技术成熟度的分析 3、项目的技术背景（500字内） 主要包括：（1）现有技术成果来源及其知识产权状况（2）技术的产业关联度分析以及技术突破对产业技术进步的重要意义和作用 4、项目实施的现有基础（500字内） 主要包括：（1）现有基础和已完成的工作（2）现有人员组成、运行机制 一、项目概述 ?1、项目基本情况表： 项目名称 是否获得过国内其它创业计划的支持,如有，请如实填写获支持项目名称和创业计划名称及时间,地点 拟（已）注册企业名称 项目行业领域 拟(已)注册时间 拟(已)注册资金(万元) 申报人拟（已）担任职务 法人代表 项目计划总投资(万元) 已投入经费(万元) 股东构成 （按注册资金?? 单位：万元） 投资者 申报人 团队其他成员 其它资金 合计 货币出资 股权比例（100%） ?2、项目简介（900字以内） 主要包括：对项目总体情况的描述，包括项目相关产业现状;项目的关键技术及创新点,产业化成熟度；现有基础与市场机会；创业团队优势；未来发展目标及融资需求等。如项目已在台州落户, 请写明目前企业发展情况如何? 以下内容由创业人才填写 二、创（领）办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资万元 企业在职工人数 单位：人） 研究生 本科 大专及以下 是否为省级以上高新技术企业 □是□否 获国际认证情况 所处创新创业载体 公司股本结构 总股本（万元） 引进人才资金投入（万元） 知识产权作价 （万元） 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 其 它 投资金额 占公司总股本比例 　　　　　　　　　万元 　　% 总资产 　　　　万元 贷款总额 　　万元 信用等级 承担级以上科技项目情况 项目名称及编号 立项批准部门 1、 2、 3、 科技投入与效益情况 2014年2015 年（预计） 研发投入 万元 万元 万元 高科技新产品销售收入 万元 万元 万元 实现利税 万元 万元 万元 1、团队主要成员基本情况（含申报人） 姓名 最后毕业学校 获得学位 现工作单位 职务 专长 拟(已)担任在台创办企业职务 每年拟在台工作月数 拟(已)占股比例