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保险中介服务集团公司投资人基本情况登记表
(自然人股东)(表3-1)
姓 名 性 别 国籍 照 片 出生年月 学 历 学位 身份证号码 邮 编 电 话 手 机 通讯地址 学习经历 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 工作经历 起止年月 工作单位、部门 职 务 所受奖惩情况 持有保险中介机构股份情况 作为保险中介机构投资者,本人保证所提交的所有材料真实、合法,并将为此承担一切法律责任。
声明人签名:
时 间: 备注:(1)需同时提供最近三年的个人信用报告以及公安部门出具的无犯罪记录证明;(2)若受过法律、行政法规处罚,须另附材料说明具体情况;(3)投资资金来源情况说明、投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近三年未受反洗钱重大行政处罚的声明。
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