城市桥梁上架设各类市政管线审批申请表.doc

城市桥梁上架设各类市政管线审批申请表 编 号No. 申 请 单 位 联系人 电话 地址 建 设 地 点 建 设 规 模 依附 位置 人行道 长 米 宽 米 面积 平方米 车行道 长 米 宽 米 面积 平方米 桥 梁 长 米 宽 米 面积 平方米 建 设 期 限 影响交通市政设施情况 申 请 理 由 提交材料目录： 1、城市桥梁上架设各类市政管线审批申请表； 2、施工组织设计方案； 3、安全评估报告； 4、事故预警和应急抢救方案 ； 5、管线架设设计图纸。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）： 年 月 日 此表格一式二份 温岭市住房和城乡建设规划局制定