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大熊猫爱心体验者体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 □男Male Sex □女Female 出 生 月 年 Birth Day Month Year 照片 photo 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood Type 国籍 Nationality 出生地 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes”or“No”) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No□Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No□Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No□Yes 布氏杆菌病Brucellosis □No□Yes 白 喉 Diphtheria □No□Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No□Yes 猩 红 热Scarlet fever □No□Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus □NO□Yes 回 归 热 Relapsing fever □No□Yes 感 染infection □No□Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No□Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No□Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答：“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and secure? (Each item most be answered “Yes”or“No”) 毒物瘾 Toxicomania………………………………………………………………………………□No□Yes 精神错乱Mental confusion ………………………………………………………………………□No□Yes 精神病Psychosis：躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No□Yes 妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No□Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No□Yes 身 高/Height (厘米/ cm) 体 重/ Weight (公斤/ kg) 血压/pressure Blood(毫米汞柱/mmHg) 发育情况Development 营养情况Nourishment 颈部Neck 视 力 Vision 左L 右R 矫 正 视 力 Corrected vision 左 L 右R 眼Eyes 辨 色 力/Color sense 皮肤/Skin 淋巴结/Lymph nodes 耳/Ears 鼻/Nose 扁桃体/Tonsils 心/Heart 肺 /Lungs 腹部/Abdomen 编号：42 （19×27cm） 脊柱/Spine