大溪二小因病缺课情况记录表.doc

大溪二小因病缺课情况记录表 日期： 2015 年 6月5日 第 14周 班级： 六（3）班 填表人： 陈盼 日期 姓名 主要症状 发病日期 就诊日期 就诊医院 诊断病名 返校日期 发热 头痛 咽痛 咳嗽 流涕 呕吐 腹泻 皮疹 眼结膜红肿 其他 6.1 无 6.2 无 6.3 无 6.4 金欣辉 发热 咳嗽 5.31 6.4 大溪卫生院 感冒 6.4 6.5 金欣辉 咳嗽 6.5 大溪卫生院 感冒 6.5 注：“其他”填写具体症状，“发热”要填写具体体温，其余症状有则打“√”。“疾病名称”填写以下内容：1）外伤，2）感冒，3）支气管炎或肺炎，4）水痘，5）风疹，6）麻疹，7）腮腺炎，8）胃肠道疾病，9）心血管疾病，10）眼病，11）牙病，12）耳鼻喉疾病，13）精神疾病,14)肝炎15)结核,16)其它疾病，若选择其它疾病，应具体填写疾病名称。追踪时学生经过诊治已明确诊断的，填写“疾病名称”和“诊断医院”，“主要症状”可以不用填写。若诊断不明或未就诊，“疾病名称”和“诊断医院”可不用填写，但“主要症状”一栏必须填写。患病学生因同一种疾病或症状在康复前连续或间断请假缺课只需记录一次，若是患病学生已康复但因同一种疾病又请假缺课请假需重新记录。