吉林省互联网医疗保健信息服务申请书.doc

吉林省互联网医疗保健信息服务申请书 单位名称 填表日期 吉林省卫生厅制 申 请 书 吉林省卫生厅： 我单位根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，拟开办 网站或 频道，提供互联网医疗保健信息服务。现提出申请，请予审核同意。 本申请单位承诺：本申请中申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 申请单位（签章） 年 月 日 互联网医疗保健信息服务申请表 申办日期： 编号： 网站（频道）名称： 网站设置地点： 网址： IP地址： 网站服务器设置地点：□境内： □境外： 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 开始提供服务日期： 年 月 日 网站主办单位名称： 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他 说明： 服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件） □非经营性 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名： 性别： 身份证号码： 通信地址： 联系人： 电话： 传真： 邮编： 电子邮箱： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 申报材料目录：