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华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 暑期夏令营活动申请表 申请人基本情况 姓 名 性 别 贴申请人近照 身份证号 就读高校 就读院系 就读专业 外语水平 CET4 分 CET6 分 其他 通讯地址 邮 编 电子邮箱 联系电话 固定电话： 手机： 主要学习和工作经历 （自高中起） 何时何地获得何种奖励或荣誉 （本科期间） 何时参加过哪些科研工作，有何学术成果 （发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果） 第1页 其他对申请具有参考价值的情况 申请人所在高校院系推荐意见 院系负责人签名： 年 月 日 院系盖章 申请人成绩排名证明 申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第 学期） 教务处或院系负责人签名： 年 月 日 教务处或院系盖章 申请人声明 我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被拒绝申请或取消推荐免试资格并承担相应法律及道德责任。 特此声明。 申请人签名： 年 月 日 第2页