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北京大学中国互联网高级工商管理（iEMBA）上海高级研修班学员报名表 所选专业：　北京大学中国互联网高级工商管理高级研修班　　 填表日期：　 　年　 月　 日 姓 名 性别 出生 日期 政治面貌 免冠数码照片 身份证号 民族 籍贯 工作单位 网址 www. 家庭住址 邮政编码 联系方式 办公电话 住宅电话 移动通讯 电子邮箱(E-mail) 最后学历 □普教□成教□其他 学习时间 外语种类 ? 毕业学校 专业 　 就读专业 iEMBA 学习层次：□高起本 □高起专 □中起专 □专升本 □专升硕 □本升硕 □硕升博 本人简历（从中学填起，不间断） 起　止　时　间 学习学校或工作单位 担任职务 年 　月至　　　年　 月 家庭主要成员 关系 姓名 联系电话 工作单位联系地址及职务（详细） 家庭其他 成员及 社会关系 公司规模 公司营业额 所在单位意见 签名： 单位盖章 声明：本人已仔细阅读并接受招生简章之相关条款，一经报名，学费概不退还。 预定学位的学员请于10天内补交全部余款，逾期定金自动失效并不再退还。 学员签名： 时间： 培养懂领导，懂管理，懂商业和懂互联网的领军人物