伴骑跨型血栓肺血栓栓塞症%3a临床需予高度警戒.pdfVIP

中华医学会呼吸病学年会一2011(第十二次全国呼吸病学学术会议)论文汇编 专题报告 伴骑跨型血栓的肺血栓栓塞症：临床需子高度警戒 谢万木1杨媛华1王辰2 l首都医科大学附属北京朝阳医院，北京呼吸疾病研究所 2卫生部北京医院，北京呼吸疾病研究所 急性肺血栓栓塞症(pulmonary 来，国内外医学界对PTE的诊治意识和水平不断提高，PTE患者三个月内病死率仍高达8．5％。临床 上，貌似稳定的急性非大面积PTE患者突然病情恶化，甚至发生猝死，这种情况并不少见，如何识 别这种潜在高危险性的PTE患者并采取相应防治措施对进一步改善患者预后具有重要意义。 合并骑跨型血栓的肺血栓栓塞症，以下简称骑跨型肺栓塞(saddle embolism)，是 pulmonary 指血栓栓子嵌顿于主肺动脉分叉并延伸至左右肺动脉的一种血栓栓塞，血栓栓子往往较大，影响双 侧肺动脉血流，更重要的是，这种血栓栓子常不稳定，可自行或治疗后脱落，突然阻断双肺动脉血 流，引起急性血流动力学障碍，甚至猝死，有些患者往往来不及诊断。尸检资料显示，因PTE死亡 的病例中，骑跨型血栓是一个常见类型。因此，合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳 定的肺栓塞类型。 一、骑跨型肺栓塞的临床特征分析 资料显示，骑跨型肺栓塞约占肺栓塞患者的2．6％～5．4％，但应注意，目前的研究均为回顾性资 料，且无法纳入因猝死而未能明确诊断的骑跨型肺栓塞患者，因此这一数据可能低于真实情况。根 诊就诊患者，另7例(19％)属院内发生的肺栓塞，呼吸困难为最常见的症状(92％)，43％的患者表 现有下肢肿胀或疼痛，1l％的患者出现晕厥，3例患者表现为休克，另有6例曾有～过性低血压。27 例行超声心动图检查的患者中，21例(78％)存在右室扩大，7例(26％)患者存在室间隔运动异常 和(或)左移。 Ryu等分析了14例骑跨型肺栓塞患者，其中6例(43％)曾出现晕厥，10例行超声心动图检查 的患者中，9例(90％)存在轻一中度右心室扩大，8例(80％)患者存在右心功能不全的表现，8例 患者估测右室收缩压，平均为50mmHg。 Gandara等将同期就诊的骑跨型肺栓塞与非骑跨型肺栓塞患者进行了对照研究，对照组患者无 骑跨型血栓，但肺动脉主干存在血栓，两组患者年龄、性别、基础疾病、发病后的体循环血压情况 均无显著差异，结果显示，骑跨型肺栓塞患者可能更容易出现晕厥症状，发生率分别为10％和3％， 但未发现统计学差异，同时，59．4％的骑跨型肺栓塞患者CTPA表现有右心室扩大，对照组为21．9％， 差异具有显著性。 综上可见，骑跨型肺栓塞患者可能更易出现晕厥，右心负荷更重，因此，也可能更常发生血流 动力学障碍。但也有学者发现，骑跨型肺栓塞与其他肺栓塞患者在就诊时的临床表现、血流动力学 指标等方面并无明显区别，骑跨型肺栓塞患者也可以完全没有临床症状，如Enzwelier等报道了17 例患者，其中6例(35％)并非因疑诊肺栓塞而行CT检查，且有3例患者无临床症状。因此，骑跨 型肺栓塞可能包含不同危险程度的肺栓塞人群。 二、骑跨型肺栓塞的治疗选择与预后研究 81 中华医学会呼吸病学年会-2011(第十二次全国呼吸病学学术会议)论文汇编 专题报告 收入过渡监护病房治疗，5例(14％)于普通病房住院。多数患者(32例，87％)接受抗凝治疗，4 例(11％)行静脉溶栓治疗，另有l例行外科手术取栓治疗。其中2例(5．4％)患者院内死亡，l例 于急诊室发生心跳骤停未能抢救成功，另一例因脓毒血症、呼吸衰竭等并发症死亡。 在Gandara等的对照研究中，仅1例骑跨型肺栓塞患者应用溶栓治疗，其余患者均接受抗凝治 疗，结果显示，骑跨型肺栓塞与对照组患者比较，两组患者30天内病死率、复发性VTE、出血发生 率均无显著性差异，是否合并骑跨型血栓并未显示出对患者预后的不良影响。 但Yusuf等则发现，骑跨型肺栓塞与非骑跨型肺栓塞患者相比，尽管按照目前指南推荐的危险分层 两