把握历史+联结未来——纸质历史病案的数字化应用和发展.pdfVIP

2006中国数字医学论坛论文集 电子病历 把握历史联结未来 ——纸质历史病案的数字化应用与发展 方宙 上海市黄浦区中心医院 【摘要】如何有效的管理及应用现有历史纸质病案，并将其与未来结构化病案相结合，共同为医疗教 学、科研、日常管理提供完备的解决方案。真正将沉睡多年的医疗信息宝库通过现代计算机信息技术实现网 络化管理、调阅及查询。同时将大量即将损毁的珍贵医疗文献，将其安全、有效的保存下来，以便更多的医务 工作者能得益于此。为此特撰此文，详细介绍我院2004年初为实现上述目标而实施的一系列历史纸质病案 的管理改革及针对该项目的计算机软件实施应用情况。 【关键词】EMR历史病案纸质病案调阅查询 数字拍摄 图像加密加工流程 图像质量 WebServiceWebBrowseC／S加工效率 结构化病案接口 一、病案管理方式突出的特点 1．在病案文档原物保存方式中我们普遍采用手工上固定架或手工上轨道架的方式。但由于室内环境、存 放时间、存放空间等等问题直接导致原有的纸质历史病案发生霉变、发黄、破损，并最终造成原始纸质病案 字迹模糊、缺损等现象发生。 2．在90年代初期出现一种以物理化学方式保存病案的方法，那就是缩微拍摄。缩微拍摄的档案保存方 式受到法律的认可，它所能达到的主要目标是对现有纸质病案进行保存，但当时采用的是光化学照相技术， 以至于化学胶片在长时间的保存下化学性质发生变化造成胶片失真、图像损毁等现象。由于传统的物理化 学的照相技术需要使用胶片进行拍摄和蒯阅，因此检索病案必须使用顺序方式查找，无法进行精确定位，导 致在查找病案上耗费大量时间和精力。这种机械式的调测还需配备专用的光学设备，在同一时间只能单人 使用并独占设备，没有资源共享性。另外常规缩微采用黑白图像胶片，黑白无法体现病案签名及标注等原始 信息的真实完整性。 3．进入90年代末期，电子结构化、半结构化病案进入了我们的视野。随着计算机技术的不断完善，信息 系统使用成本大幅下降。医生工作站、结构化电子病历等相关病案采集、保存的计算机软件应用技术得以发 展，使得对病案可以实现标准化的控制及计算机网络化的管理及应用。从而实现收集、审核、保存、调阅流程 一体化，有效的杜绝了以往病案管理中由于人为原因而造成的差错，并提供了较为完善的病案检索方式。但 结构化病案为纯文本数据字段式存储，在系统的架构严密性、安全性上还须进一步完善，另外结构化病案采 用推翻式实施法，即只负责从系统上线日起以后的病案数据查询调阅，以往的历史段部分将放弃，无法与历 史病案结合起来进行统一检索及调阅也是比较突出的一个问题，此外院内操作人员的信息化应用水平的提 高还尚需时日。 二、实践中发现的问题 1．所谓病案的完整性不光指一份病案的完整，应体现的是所有库存病案信息的综合完整，运用统一的界 面进行完整的检索及调阅。 2．标准的不统一，导致各阶段病案无法与新系统进行互联造成可利用资源的浪费。 ·3‘ 电子病历 2006中国数字医学论坛论文集 3．病案采集系统的应用及检索方式比较复杂且受地域分布的限制，无法实现分工协作。 4．病案管理系统的应用人员计算机操作能力有限，尚待进一步提高。 历史病案管理系统(HEMR)它能有效的协助医院保留多年积累的客观病案，同时带领历史病案信息跨越 数字鸿沟与未来结构化病案融为一体。就HEMR历史病案系统本身而言，其应当具备完整的图像数字化加 工、发布、管理、调阅一体化的流程管理能力，并能够有效的体现衔接历史与未来的特性，充分的突出计算机网 络信息化的管理特点，重点关注在纸质文档数字化过程中的生产效率与质量的关系。此外还应加强改善人机 交互环境使得对应用者的能力要求降低，着手提高计算机的自动识别能力并能够积极的维护流程完整性。 在项目实施过程中我们通过各环节在整个流程中的分工合作，采用科学的方法和计算机技术相配合， 有效的实现了历史病案的加工、发布、管理、调阅的一体化应用。最终形成了较为完整的病案特征查询数据 库，使全院网络化历史病案信息