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镇江市社会医疗保险 定点医务所室年报年检表 （2011年度） 单位名称（章） 定点地址 法定代表人 填报人 邮政编码 联系电话 定点资格证书号 类别 定点资格证书有效期 镇江市人力资源和社会保障局 2012年2月 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 在此处粘贴《医疗机构执业许可证 (副本) 》、医保定点资格证书和执业医师资格证书复印件 填 表 说 明 一、每个填报单位都必须同时报送书面和电子两种报表。两种报表的填写内容和顺序要完全一致。 二、报表从市人力资源和社会保障局网站下载获取，请自行打印书面表。 三、报送方式：各单位填好表格后，书面表邮寄至市人力资源和社会保障局医保处，电子表发送至电子邮箱yb1106@126.com；也可将书面表和电子表直接报送医保处。 四、报送时间：2012年3月31日前。 五、市人力资源和社会保障局医保处地址：市运河路79号1111室；邮政编码：212003；电话 医疗机构执业许可证号： 所有制形式： 指 标 2011年 工作人员数合计 其中执业医师 其它人员 人 人 人 工作人员性质(本单位在编或外聘) 设置科室数 业务用房使用面积(平方米) 仪器设备 服务本单位职工人数 人 本单位所在地街道社区(名称) 距本单位最近的社区卫生服务机构(名称、距离) 医保定点年月 年 月 年医保总控指标 万元 全年发生医疗费用 万元 医保基金结算费用 万元 门 诊 工 作 情 况 就诊人数 就诊人次 人 人次 发生费用 个人账户支付 统筹支付 个人支付 其中报销范围外 万元 万元 万元 万元 万元 药品费 万元 检查费 万元 治疗费 万元 指 标 2011年 有无住院情况 年医保总控指标结余（+）超支（一） 万元 年度考核奖励 万元 是否需要继续保留医保定点资格，保留的理由 5