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赣州市政府投资工程预选承包商 申请表 公司名称（盖章） 法定代表人（签字） 填表日期 填 表 说 明 一、申报企业可以根据经营范围同时申请加入名录中不同类别（如：交通类、水利类、房建市政类、综合类、其他）。 二、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、2年内有相关行政主管部门的处罚或不良行为通报 2、其他需要说明的情况 三、本表封面及表格第一页由申请人填报并电脑打印，第二页由行业主管部门和管理委员会办公室填写。 ? 四、申请表中各项内容必须如实填报，如有虚假，后果自负。 公司名称 公司注册地址 法定代表人 联系电话 营业执照号 法定代表人 照片 主项资质及等级 申请类别 赣州固定经营场所地址（市外企业） 赣州区域负责人、联系电话 企业资质等级 近二年主要业绩 行业主管部门初审意见 公 章 年 月 日 管理委员会 办公室意见 公 章 年 月 日 备 注 ?