复旦大学退休教职工重病护理帮困金申请表.doc

复旦大学退休教职工重病护理帮困金申请表 单 位 姓 名 性 别 工 号 出生年月 退休年月 职 称 月养老收入 家庭住址 电 话 患重病治疗及护理详细情况 现患何种疾病、何时住何医院、医药费用支出及目前病情（请附一份医院诊断复印件资料）： 目前病情提供了何种（24小时／全日／半天）护理、每月费用支出、经济困难情况： 家属情况 称谓 姓名 工作单位 月收入 是否同住 退管分会意见： 签名（公章）： 年 月 日 校护理帮困金管理小组审批意见： 资助金额： 元/月 期 限：自 年 月至 年 月，共 个月。 经 办 人： 负 责 人： 年 月 日 复旦大学退休教职工重病护理帮困金走访情况记录表 姓 名 单 位 主要疾病 一、住院与否：□正住院治疗 □已出院在家 □未住院 二、护理状况：□专业护理 □钟点工护理 □家人护理 三、病情状况（以下病情状况只能选择一项）： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；□ 2.重症监护患者；□ 3.各种复杂或者大手术后的患者；□ 4.严重创伤或大面积烧伤的患者；□ 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；□ 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；□ 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；□ 8.病情趋向稳定的重症患者；□ 9.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；□ 10.生活完全不能自理的患者；□ 11.病情稳定，仍需卧床的患者；□ 12.生活部分自理的患者。□ 走访人： 年 月 日 此表可在退管会网站下载