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病历书写 彭小宁 概 述 病历定义：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 基本要求 1.内容真实性；描述系统性；书写完整性。 2. 按时按质完成书写。 新入院病人住院病历由住院医师或进修医师书写 完整病历由实习医生书写，均应在入院后24小时内完成。首次病程记录必须由上级医师即刻完成。 门诊和急诊危重病人应即刻书写，并随时记录抢救治疗情况。 3.格式规范，项目完整。住院病历格式和表格式 统一汉字规格。 基本要求 4.表述正确，字迹工整：统一汉字规格，书写正规、文字清楚简练、术语准确、标点符号正确。所有记录一律用蓝或黑钢笔书写，签名清晰，卷面整洁。 5.修改规范：实习医务人员、试用期医务人员书定的病历应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签各。进修人员认定后书写。病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任，修改病历应在72小时内完成。不得随意将原记录删改、剪贴、涂擦，不留空行或空页。双线划错字。 6，法律意识，尊重权利：按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），需签同意书。签字如下：本人、法定代理人（不具备完全民事行为能力）、近亲属、关系人、医疗机构负责人、被授权的负责人。 门（急）诊病历 1、内容： 门诊病历首页（门诊手册封面） 病历记录本 化验单（检验报告） 医学影像检查资料等。 门（急）诊病历 门诊病历首页 姓名、性别、出生年月、婚姻、 民族、职业（工种）、工作单位、现住址 药物过敏史 门诊手册封面 姓名、性别、年龄、 工作单位、现住址、 药物过敏史 门诊病历 初诊：就诊时间、科别、主诉、现病史，既往史、阳性体征和必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见、医生签名； 复诊：就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗意见、医生签名；三次不能确诊的患者，请上级医师会诊 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 由接诊医师及时完成，抢救危重患者应书写抢救记录。急诊观察室的患者应书写留观期间的观察记录。 住院病历要求及其内容 1.一般项目: 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业（工种）、出生地、现住址、入院日期、记录日期。 2.主诉:就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。 特点:简明扼要 20个字 包括主要症状的性质和持续时间；症状按先后时间排列；与现病史和诊断相呼应 1,因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 2,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余。 3,因反复上腹痛20年，加重2月。 住院病历要求及其内容 3.现病史:围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。 1).起病情况 2).主要症状： 3).病情发展与演变: 4).伴随症状: 5).诊疗经过: 6).一般情况: 住院病历要求及其内容 身患两种疾病分清主次： 1、与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病在主诉、现病史后另起一段记录。例冠心病+慢性支气管炎 2、一种病为入院主要原因而其他病无症状，则另写一段简要描述。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。 今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血