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耐药检测结果局限性及正确解读 大家好，今天我跟大家一起讨论的题目叫耐药检测结果局限性及正确的解读。我相信大家已经在前面的四个内容里面了解了中国临床医院感染革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌这样的情况有所了解，今天通过这个讲座希望大家了解一个问题是耐药检测结果有什么局限性？而对于临床医生来应用它，应该正确的来理解、解读，这样能够更好的应用到给患者的治疗当中。 我今天从三个方面来给大家交流，第一个是耐药监测的临床价值；第二是耐药监测结果的局限性；第三个是正确解读耐药监测结果，合理选择抗感染药。 很多的报道都讲到早期有效的抗生素治疗6个小时是黄金时间，因为低血压发生的第一个小时抗菌治疗的存活者可以达到将近80%，而低血压发生以后，如果抗生素治疗延误一个小时，它的存活率平均下降7.6%。图中也可以看到当六个小时你再更改抗生素的治疗，它死亡的危险性是直线上升的没有改变。 所以对于临床医生来讲这6小时是非常宝贵的，但是这6小时是很难确定用什么药的，为什么？因为在全球范围内ESKAPE这六个字母表达了六种多重耐药的细菌而导致了患者发病以及死亡率的升高，包括了万古霉素耐药的肠球菌，甲氧西林耐药的金黄色葡萄糖球菌，产生碳氢霉烯酶的肺炎克雷伯氏菌，产生碳氢霉烯酶的鲍曼不动杆菌，产生碳氢霉烯酶的假单胞菌以及产生超广谱β内酰胺酶的肠杆菌科的细菌。当医生在经验用药的时候，无法确定这些细菌是产生了哪一种耐药机制。 医生选什么药很困难，复杂的感染源，复杂的细菌获得性耐药机制，复杂的医院感染原因，医院感染90%的病人都是有条件致病菌引起外源性或者内源性感染，多重耐药的细菌感染已经成为医院感染的重要的一个部分。 获得公认的治疗的方法是什么？一般现在各个医生都会根据自己的经验，根据指南的要求以及耐药监测结果来选择初始的药物，同时也要求初始用药以前一定要采集标本送病原检测，临床实验室应该在48到72小时的时候获得病原的最后报告，来告诉医生，医生可以根据我们的报告以及临床的疗效来选择重新更改治疗方案或者继续用现行的治疗方案。 这些多重耐药的细菌为什么会有耐药性？我们说这是跟喹诺酮类三代头孢、四代头孢以及碳氢酶烯类，这些超广谱的抗生素大量的不加限制的使用是有关的。 所以卫生部在2009年的1月就发动了星火计划，目的就要对全国的31个省市的三甲医院，包括了呼吸科、感染科、血液科、重症病房、外科、儿科、微生物实验室以及药房的专业人员，每一个省市来八个人一共是300多个人进行了师资的培训，这些师资培训完了以后，要到各省市里面进行下一届的基层医院的培训，这三年里面全国要完成三万到4万5千名的各界的基层医疗卫生检验人员以及医生的培训。目的就要改善提高基层医疗机构的技术力量，控制细菌耐药性的发展合理安全的应用抗生素。 在同年2009年的3月卫生部又发动了萌芽计划，这是在二级甲等医院的临床医生和微生物实验室的技术人员进行培训，使他们更加合理的应用抗生素，使基层的临床微生物实验室能够规范的常规的进行病原的检测，能够提高基层医院的微生物检验人员的业务水平，更新新的实验，更新新的理念，为二级医院的耐药监测做好准备。 2011年卫生部又发布了一个54号文件要求专项的制定抗生素的合理应用。 其中提到了七点，第一个对于住院患者人均使用抗菌药物的品种数，使用抗菌药物药费的费用，使住院患者使用抗菌药物的百分率以及使用药物的强度和抗菌药物占所有药费的百分率以及抗菌药物特殊品种的使用量，最后还有对患者进行病原检测的百分率要进行考察。 世界卫生组织在1976年就向全球发出了要搞一个工程， 这个 工程要干预对于全民来进行教育合理应用抗生素，要建立一个细菌耐药监测网，同时要对监测抗生素的应用，监测诊断实验室的工作，也对于非医药的用药比如说养鸡、养鸭、养猪这样的养殖业它应用抗生素来进行预防要进行管理，还有对于抗生素的研究。 所以我们说细菌耐药监察对于合理用药有很大的价值，可以指导临床选择合理应用抗生素，为临床医生提供各种感染的病原构成以及细菌耐药变迁的信息，尽可能选择合理的抗生素，提高抗菌药物的效果。在抗菌药物合理使用很多的管理政策的制定就可以提供一个参考的依据，抗菌药物标准治疗指南以及处方集的制定也可以提供一个参考的依据，对应的分级管理预警机制以及行政的分类的管理以及新的抗生素的开发都可以提供了一个参考的依据。 这个是世界卫生组在今年2011年提出了一个口号，讲到今天不采取行动明天就无药可用的口号，说明了细菌的耐药性达到了非常严重的程度。 现在我们讲第二个问题耐药监测结果的局限性。 局限性我分成第一个我们认为的是标本来源的局限性，痰标本的比例太高不能排除定植菌。 我们可以看到2010年的CHINET的监测里面呼吸道的标本占了51.7%。 我们再来看2010年卫生部全国耐药监测的标本，痰标本占了40.7%。在我们