2003-外科病人营养支持.pptVIP

外科病人的营养支持 第四军医大学 西京医院胃肠外科 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 ----- from Sabiston Textbook of Surgery 近年临床医学的主要进展 营养支持 器官移植 微创外科 基因工程 营养治疗的进程 营养支持 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意 代谢支持、代谢调理 减轻分解程度，促进合成代谢 营养药理学、免疫营养学 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能 分子营养学 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控 外科病人的代谢特点 机体正常的能量代谢 能量消耗的组成 基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE， REE较BEE高10% 食物的生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10% 兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15% 运动的生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍 影响因素 年龄、性别、体表面积、体温、环境温度 疾病情况、营养状况、治疗措施 三大物质代谢转化(Metabolism Transformation) 感染、创伤时的代谢特点 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生 所需能量主要来源于脂肪 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。 感染、创伤对代谢的影响 合成代谢、分解代谢均加速 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变 细胞内谷氨酰胺下降 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加 负氮平衡 血糖升高 1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗 脂肪分解代谢增强 供能、产生脂蛋白结合内毒素 脂肪酸合成加速、酮体生成抑制 创伤 感染时内分泌的变化 短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤 胰 岛 素  胰高糖素  儿茶酸胺  生长激素 感染、创伤时的代谢调节 神经内分泌系统： 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高 胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降 生理反应 发热 细胞因子 IL-1，IL-2，IL-6，TNF 外科病人的营养需求 外科病人营养状况评估 营养不良分类(Types of Malnutrition) 蛋白质缺乏性营养不良 蛋白质-热量缺乏性营养不良 混合型营养不良 营养支持的实施 营养支持的方法(Method for Nutrition) 营养治疗方式选择流程图 营养评价 全胃肠外营养支持 Total Parenteral Nutrition, TPN 1887年 首次静脉输注葡萄糖 Handerer1937年 研究人所需的各种氨基酸称Ross公式 Ross 1939年 首次静脉输入酪蛋白水解物 Robert Elman 1940年 应用结晶氨基酸液静脉注射 Shohl 1945年 提出腔静脉插管输液 Zimmerman 1952年 报告锁骨下静脉穿刺置管应用经验 Aubaniac 1959年 提出非氮热量与氮比例(150∶1) Francis Moore 1961年 制造大豆油脂肪乳剂 Arvid Wretlind 1967年 提出静脉高营养概念 Dudrick和Wilmore 1970年 倡导人工肠(家庭肠外营养) Scribner和solassol 70年代后 静脉高营养改称全胃肠外营养（TPN) 1971年 我国临床开始应用PN （葡萄糖+水解蛋白）1972年 制成硅胶静脉导管， 应用静脉导管水射置管法1980年初 制成11种结晶氨基酸液1985年 第一次全国营养支持专题讨论会1990年 第二次全国营养支持专题讨论会 成立中华外科学会营养支持学组 营养不良或有营养不良可能，不能通过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。 1.肠功能障碍； 2.重症胰腺炎； 3.高代谢状态危重病人； 4.严重营养不良；  5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人 中心静脉 适用于长期、高渗低PH值营养液的营养支持