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理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号： 申请人信息 姓名 性别 与出险人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 年 月 日 国 籍 职 业 固定电话 - 手 机 电子邮箱 联系地址 省/直辖市 市 区/县 领款方式 □银行转帐 □现金 开户银行 银行账号 出险人 姓名 　 性别 　 联系地址 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 年 月 日 国籍 职业 提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过 时间： 年 月 日 时 地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。） 出险人现状 □治疗中 □治疗结束 □身故（身故日： 年 月 日） □残疾（失能） 保险合同号码 授权变更项目 1 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 3 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 4 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保 承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 受理人签名： 作业流水号： 受理日期： 年 月 日