临床助理医师知识点——抽搐与痫性发作.docVIP

临床助理医师知识点——抽搐与痫性发作 抽搐泛指随意肌不自主短促而快速地抽动，多特指随意肌重复、刻板抽动。除病理性症（epileptiform convulsion）主要是以肢体抽搐 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．有否发热高热本身会出现肢体抽搐，特别是婴幼儿多见；成年人要注意是否有颅 2．年龄年龄与各种不同抽搐有着特殊关系，如儿童以习惯性抽搐、原发性癫痫及抽20岁以上青壮年癫痫发作所致 3．难产、脑外伤史有难产病史（如宫内缺氧时间过长、出生后窒息、产钳损伤等） 4．抽搐部位抽搐部位对痫性发作分类和定位诊断有重要意义，特别是最先开始抽搐 5．抽搐方式阵发性抽搐还是频繁发作。频繁全身抽搐有致命危险，需重点询问，快 6．诱因如过度疲劳、大量饮酒、精神紧张、妊娠、缺氧及外伤等，了解诱因对预防 7．精神刺激史有些癔病患者会表现为四肢不自主抽搐。多数无规律性，暗示会加重 （二）体格检查重点痫性发作是多种因素引起的临床综合征，体格检查须全面、1．有无意识障碍痫性发作的类型不同，则可以出现短暂意识丧失或无意识障碍。发 2．有无局限性神经系统体征如失语、偏瘫等。大多数原发性癫痢无明显的局限性神 3．不同年龄患者、查体的重点不同如婴幼儿，要注意头颅是否有产伤（头皮下血肿）、头颅发育情况（头围过小或过大）；青少年要注意头颅是否有外伤瘢痕，有无感染（如中耳炎）征象；成年患者要注意是否伴高血压和高颅压等，以及有无局限性神经系统体 4．神经系统以外的体格 （1）皮肤黏膜有无黄染、发绀或者特殊颜色改变，如氨基酸代谢障碍患者会出现肤色、 （2）有无体重明显下降甲亢、糖尿病及恶性肿瘤均能引起症状性癫痫，同时伴有明 （3）心、肝、肾及肺部的检查这些器官的某些病变均能导致痫性发作，如心脏栓子 （三）实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 （1）血 （2）脑电图（EEG）在各种检查方法中，EEG是最重要的辅助检查。发作时记录的EEG诊断价值最大。随着技术发展，24小时脑电记录、睡眠脑电图及数字化脑电图的临床EEG诊断价值更大。需要注意的是并非每个痫性发作的患者均有EEG异常改变（有一定比例的假阴性）。同样，EEG异常不一定代表痫性发作，还要注意避免药物或人为EEG改变。 2．应选择做的检查 （1）疑有中枢神经系统感染的患者，要做腰穿及脑脊液检查。 （2）疑有脑血管畸形者，做脑血管造影。 （3）疑有脑寄生虫病者，要做寄生虫方面的检查，如粪便找虫卵、寄生虫抗原皮试等。 （4）癫痫疑有婴幼儿产伤、大脑发育不全及成年人脑肿瘤、脑血管病、脑的变性疾病 CT、MR、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电 （PET）。 二、思维程序 第一步是否是痫性发作? 有人一生中都会有癫痫样的抽搐发作，但如果终生只发作12次，这种情况不能诊断（seizure），（epilepsy）。还需要注意并非大脑功能一过性失常均是神经元痫性放电所致， （1）晕厥：是脑部一过性供血不足所致，其特点详见“晕厥”一节。 （2）假性发作：为心源性发作，常因心情紧张、暗示而发作。全身抽搐多样化，且不 （3）短暂脑供血不足（TIA）是指脑局部供血不足所致脑功能异常，中、老年人常 第二步是何种形式发作? 痫性发作的表现形式千变万化。了解何种发作形式，对病因诊断及治疗极有帮助。目前 第三步有无先兆或诱因? 很多患者发作前都有先兆，先兆可以是各种各样的。有些先兆往往是临床定位诊断的主 第四步是原发性还是继发性? 原发性癫痫又称特发性癫痫，这类患者指目前科学技术无法发现脑部产生症状的形态结 第五步如为继发性癫痫，须进一步考虑是颅内病变所致还是全身代谢性疾病? 常见颅内病变有脑外伤、肿瘤、炎症、变性及脑血管病等；常见代谢性疾病有低血糖、 第六步? 1．预防措施 （1）预防已知能导致痫性发作的疾病，如脑外伤、产伤等。 （2）消除诱因。 2．针对病因治疗。 3．对症治疗即控制癫痫发作，主要原则为： （1）长期定时服药，何时停药要经专科医师同意。（2）开始为单药治疗，无效再考虑联合用药。 （3）药物选择不同抗癫痫药物对不同的发作类型疗效不同，必须在专科医师指导下 （4）血药浓度的监测血药浓度的监测对掌握用药剂量、防止药物引起的不良反应及 三、常见引起抽搐与癫痫发作的疾病的特点 （一） （二）子痫先兆子痫的表现是除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼 （三）术后甲状旁腺功能低下甲状腺癌术后患者出现甲状腺功 （四）破伤风典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上阵发性强烈痉（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈 （五）高热惊厥多见于6个月5岁小儿，常在上呼吸道感染体温突然升高时出现惊1～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。 （六）脑炎初期病急，体温在12日内高达3940℃（发热），可