28腹腔镜手术与麻醉安全陶国才.docVIP

28、腹腔镜手术与麻醉安全 第三军医大学西南医院麻醉科（400038） 陶国才 70年代开始应用腹腔镜进行妇科诊断性手术以来，因其具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、费用相对较低等优点，不仅在妇产科领域得到了广泛应用，并逐渐扩展到普通外科、肝胆外科、胸外科等领域，并成为当前世界医学发展的三大主要标志之一（微创手术、大器官移植、基因治疗）。但随之出现的相关并发症，特别是麻醉意外与死亡仍时有所闻。因此，加强对腹腔镜手术围术期病理生理改变的认识和麻醉管理十分必要。 一、腹腔镜手术围术期主要病理生理变化 （一）气腹CO2对人体的影响 人工气腹是腹腔镜手术的必要要件。早期曾使用O2、N2O注入腹腔。O2的弥散性较差易保留在腹腔，因而可产生良好的腹腔扩张及术野显露，但却限制了电灼器的使用，同时O2血液中的溶解性低，因此更易形成气栓。N2O的弥散性强，易引起肠管扩张，影响手术操作，虽有减轻术后疼痛的可能，但易引起弥散性缺氧，因此，上述两种气体的使用受到限制。目前临床上普遍采用CO2作人工气腹。CO2人工气腹主要危害有： CO2蓄积： （1）内源性CO2的生成：CO2是有氧代谢的最终产物。人体内的储存量大约为120L，大部分是以碳酸氢盐的形式存在于骨组织内或溶于脂肪组织内。正常成人静息时有氧代谢产生的CO2约162ml/min，活动时可倍增。麻醉时CO2产生量可减少20%左右。 （2）外源性CO2的吸收：注入腹腔的外源性CO2主要经腹膜吸收。CO2人工气腹腹内压一般维持在10～15mmHg，注气速度0.5～2L/min，成人腹内气体维持3～4L。CO2自腹膜吸收速度约14ml～90ml/min。当腹内压（IAP）小于10mmHg时，CO2吸收量与IAP成正比，大于10mmHg时，则IAP与CO2吸收率不再呈线性增加，而呈现平台关系。 （3）外伤和手术操作必然会损伤腹腔内大小血管，加快了CO2的吸收量。CO2的排出减少：腹内压增加，膈肌上抬，呼吸受限，CO2呼出减少；腹内压和胸内压增加，肺血管受压，肺无效通气量增加；全麻时肺泡死腔增加；PaCO2增高，全肺血管收缩，阻力增加。 （4）CO2的药效学： 　　急性高CO2血症可引起强烈的脑血管扩张。当PaCO2为20～60mmHg之间波动时，与脑血流呈线性关系。PaCO2每改变1mmHg，脑血流相应增减4%～7%或2～3ml/100g.min。当PaCO2从40mmHg升至60mmHg时，脑血流可迅速增加一倍，脑血容量也增加一倍。当PaCO2超过120mmHg时，则脑血管可极度扩张。PaCO2升高主要是兴奋呼吸中枢。对循环系统的影响是使心排出量增加，外周阻力轻度下降，血压上升。急性高CO2可发生心律失常。高碳酸血症时，儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素升高，代偿CO2对生命系统的抑制作用。 CO2气栓 虽然气栓发生率很低，但后果可有十分严重。CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起动脉血和肺泡中PaCO2增高以及中心静脉压升高。但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓。CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生。有作者报告7例腹腔镜气栓病例均有腹腔内手术史。气栓发生在注气过程中或稍后几分钟内，5例出现心动过缓或严重心律失常，三例的最早症状为循环衰竭和发绀，其中二例死亡。最早的神经系统症状为散瞳。 预防气栓；注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHg。进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭。也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等。 气栓的症状和诊断： CO2气栓的临床表现和体征主要与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关。当进入中心静脉系统内的气体达到一定的量时就会出现临床症状。中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷。呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低，ETCO2突然降低、甚至降到零。其中ETCO2突然降低有时是最先出现的表现。循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停。心脏听诊可闻及“车轮样杂音”。经食道多谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等。如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图V1－V5可出现缺血损伤的表现。 气栓的治疗与处理：停止气腹，头低左侧卧，使气体离开右心室流出道。吸入高浓度氧减少CO2气栓体积；必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓。体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻。高压氧更为有效。 （二）腹内压增高对人体的影响： 1、循环功能