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國泰人壽保險股份有限公司 送件序號： 匯款單位： 申請日期：　 年　 月　 日 　　 粗框內之資料請填列清楚 保單號碼 G 3 0 0 0 1 3 2 4 4 投保始期 年 月 日 被保險人 姓　　名 身分證字號 出生年月日 民國 年 月 日 性　　別 　□男　□女 學號： 科系 事故日期 　　　年　　　月　　　日 地點 □校內 □ 校外 事故原因 經　　過 投　保　學　校　證　明　欄 本申請書所載被保人係本校學生，且已參加學生團體保險。特此聲明。 投保學校：佛 光 大 學 學校代號：　　1 1 7 5 　 　　 校　　址：宜蘭縣礁溪鄉林美村林尾路160號 電　　話：　03-9871000 　　　　 ：　　　　　　職章 經 辦 人：　　 　　　　　簽章 證明文件：□死亡證明書□診斷書□Ｘ光片 □印鑑證明　　 □收據及明細表　　□戶籍資料（或謄本） 指定付款方式：□現金□支票□匯撥(請填下列資料) 1.匯撥金融機構：　　　　　　　銀行　　　　　分行 2.戶名：　　　　　　身份證字號：　　　　　　　　 3.帳號： 受 益 人：　　　　　　　　　　　　　　　 (法定代理人) 身份證字號： 住　　　址： 電　　　話： 簽擬欄 給付項目 保險金額 實際費用 核付金額 核　　　　定　　　　欄 身故保險金 殘廢保險金 特定意外身故保險金 生活補助津貼 重大燒燙傷保險金 一般住院醫療保險金 加護病房醫療保險金 燒燙傷病房醫療保險金 一般手術保險金 重大手術保險金 給付金額 元 檔案號碼 服務中心 受理單位經辦 送件單位 送件人姓名及ID 電話： 各項理賠給付所需申請文件 申請項 所需文件 醫療保險金 殘廢保險金 生活補助津貼 失蹤保險金 身故保險金 理賠申請書 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 醫療診斷書 ˇ 醫療費用收據 （正 本） ˇ 存款簿封面影本 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 殘廢診斷書 ˇ 死亡診斷書或相驗屍體證明書 ˇ 除戶戶籍謄本 ˇ 失蹤證明文件 (含戶籍登記資料) ˇ 受益人戶籍謄本 ˇ ˇ（註） ˇ ˇ（註） 承　　諾　　書 ˇ 註：戶籍資料需能證明被保險人滿殘廢週年仍生存。申請死亡件時須檢附學籍資料。 　學生團體保險理賠申請書