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國華人壽保險股份有限公司 長榮大學學生團體平安保險理賠申請書 收件日期： 年 月 日 被保險人 姓 名 年 月 日生 身 分 證 統一編號 學號 班 級 □研究所博士班、碩士班、碩士在職專班 □日間學制大學部 □夜間學制進修學士班 □夜間學制二年制在職專班 系(所) 年 班 申請給付種類：□身故 □殘廢 □生活補助 □醫療 □其他 事故日期： 年 月 日 時 地點： □校內 □校外 事故經過(此部分學生勿填)： 代辦人： 電子郵件帳號： 送件單位：台南市東區東門路2段89號11樓 電話： 06-2742770 保險金收據 茲收到新台幣 元 金額授權由貴公司代為填寫 此致 國華人壽保險股份有限公司 (採匯款方式者，請勿填寫) 保險金明細 保險金 延遲利息 指定付款方式： □ 匯款（請打ˇ並詳填下列資料） 匯款金融機構 銀行(郵局) 分行(支局) 戶名（限受益人即學生本人帳戶） 帳號 受益人(或被保險人即學生本人)姓名 □簽章 身分證統一編號：□□□□□□□□□□ 通訊住址： 住家電話： 聯繫手機： 法定代理人(或監護人) □簽章(申請人未成年或無行為能力時) 國華人壽保險股份有限公司 身分證統一編號： 台 代扣保險給付 印花稅總繳 北 住家電話： 　　　　　 手機： 　 負責人 郭井田 同　意　書 茲因事故向國華人壽保險股份有限公司申請保險給付，鑑於程序之需，本人同意該公司人員閱覽、抄錄、影印相關診療病歷、電腦檔案及檢警記錄或案情相關資料，並出具證明以供參證，特立此書存照。 　　此致　貴單位 立同意書人(指學生本人)：　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽章) 中　華　民　國　　　　年　　　　月　　　　日 投 保 學 校 證 明 欄 本申請書所載被保險人係本校學生，且已參加學生團體平安保險，特此聲明。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保單號碼：KGI-47134 投保學校： 長榮大學 □ 校印 校長： （職章） 經 辦 人： □（職章） 電話：06-123分機 1256 申請日期：民國 年 月 日  學生詳填右側深色欄位資料