特种作业资格考试申请、发证审批（学员登记）表与体检表.docVIP

特种作业资格考试申请、发证审批（学员登记）表与体检表 申请人姓名 申请考试专业 一寸近期 免冠彩照 性别： 身份证号： 学历/专业： 职称： 工作单位： 联系电话： 培训受理机构名称： 申请考核属性： 初次取证 □ （中期）复训 □ 延期复训 □ （确定项画“√” ） 申请考核类别： 理论 □ 实操 □ （确定项画“√” ） 培训经历或申请免培训理由：（培训机构/学校、培训专业、已取证编号及发证时间） 理论考核科目： 考核成绩： 补考记录： 实操考核科目（内容）： 序号 考核科目 考核时间 考核成绩 补考记录 培训机构负责人（代）申请发证意见：（意见、签字、机构公章） ______年___月___日 健康查体表 身高（cm） 体重（kg） 精神状态 听力 左耳 右耳 医师检查意见： （签字） 年 月 日 视力 左眼 右眼 辩色力 左眼 右眼 血压 脉搏 医师检查意见： （签字） 年 月 日 神经及精神疾病/脑电图（可或缺） 肺呼吸道疾病 心血管疾病/心电图（可或缺） 骨骼及关节 四肢 医师检查意见： （签字） 年 月 日 脊柱 既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 本人确认有无及签名： 年 月 日 家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 检查结果 有无妨碍从事相应特种作业的：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”） 结果意见： 主管医师签字 查体医院（公章） 年 月 日 培训 机构 意见 检查结果是否有不符合项、医生签字和本人签字是否齐全 （培训机构公章） 年 月 日