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特种作业人员定期审验表 操作证号： 身份证号： 姓名 年 月 日生 身 体 检 查 身高 cm 近期半身 正面免冠 一寸相片 单位 视力 左： 右： 住址 听力 左： 右： 安全年限 辨色力 作业类型 身体运动能力 医院盖章压相片 操 作 项 目 有无疾病和缺陷 医生签名 年 月 日 其他 复审期内奖 励及违章、 事故情况 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 考 试 成 绩 初考成绩 评卷人： 年 月 日 补考成绩 评卷人： 年 月 日 培训学校意见 （公章） 年 月 日 审 验 结 果 审验人 年 月 日