2014医疗核心制度解读.ppt

医疗核心制度 解读 张 新 全 香鹿山镇卫生院 二0一四年二月二十三日 部分核心制度分享 一.值班与交接班制度二.临床用血管理制度三.会诊制度四.医患沟通制度（行政谈话制度）五.转院转科制度六.医疗不良事件报告制度七.院科两级质量监督管理制度八.危机值报告制度九.医疗查对制度十.病历书写规范 我院目前电子病历系统存在问题-2月22日 1、医嘱时间医生可以随时变动。（导致时间不一致，药物数量不对等。系统问题，建议重新设置） 2、正常医嘱、数据，执行过程中，出现不符。（导致护士对账、对药困难。系统问题，建议更正） 3、存在机打签名。（医疗隐患。建议系统设置签名项取消）。 4、材料费打不出来。（未设置。建议设置）。 5、医嘱第一纵行日期打印不清。（医疗隐患。建议系统更正）。 6、不能打印输液观察卡。（护士工作量加大。建议设置） 7、医嘱顺序：tid，0.5，po；不合适，建议设置。 我院目前一份病历中存在的问题-2月22日 某女，39岁，2014年2月16日入院。诊断：肺炎 1、医嘱下一级护理，与体格检查中：T37.6，步入病房，神志清等不符。 2、地米每日10mg静滴，已用6天，未见停用。 3、头曲+利巴韦林0.5，混合应用，错误。 4、雾化中又加用利巴韦林0.1，重复应用，效果如何？ 5、病程记录至2月17日，未见后来记录。 6、化验单夹在病历中，未予粘贴。（原因不详）。 7、支原体2月17日化验单中显示阳性，仍在用头曲 思 考 1、这些问题我们没有讲过吗？ 2、这些问题我们没有罚过吗？ 3、为什么还会存在这样的问题呢？原因何在？ 4、大家认为怎么办呢？ 5、我们下一步怎么办？ 手术风险评估表 科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度 I 类手术切口（清洁手术） □ 0 III 类手术切口（清洁-污染手术） □ 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 II 类手术切口（相对清洁手术） □ 0 IV 类手术切口（污染手术） □ 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级) 3.手术类别 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ 0 1.浅层组织手术 □ P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ 0 2.深部组织手术 □ P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ 1 3.器官手术 □ P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □ 1 4.腔隙手术 □ P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 □ 1 P6：脑死亡的患者 □ 1 麻醉医生签名： 4、手术持续时间 T1：手术在3小时内完成 □ 0 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 □ 切口感染---浅层感染 □ 深层感染 □ 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！ T2：完成手术，超过3小时 □ 1 急诊手术 □ 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0-□ 1-□ 2-□ 3-□ 注：此表格必须打印出经相关人员签字，入病历保存。 存在的问题 手术风