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黄冈市区政府投资工程 预选承包商申请表 申 报 类 别: 申 报 企 业： （公章） 填 报 日 期： 年 月 日 填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。 二、本表适用于申报黄冈市区政府投资工程承包商预选。 三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。 四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位。 五、所有表中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。 六、栏目不够填写的可自行扩充。 七、填写本表所需附件材料（包括本表中的附表）须按本表排列顺序单独装订成册。 目 录 一、法定代表人身份证明 二、授权委托书 三、承诺书 四、申请人基本情况 五、申请人在黄分支机构情况 六、项目经理部配备情况 七、企业业绩情况 八、申请人纳税情况 九、企业获奖情况 十、评分情况 十一、审查意见表 一、法定代表人身份证明 申 请 人： 单位性质： 地 址： 成立时间： 年 月 日 经营期限： 姓 名： 性 别： 年 龄： 职 务： 系 （申请人名称）的法定代表人。 特此证明。 申请人： （盖单位章） 年 月 日 二、授权委托书 本人 （姓名）系 （申请人名称）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改黄冈市区政府投资工程预选承包商申请文件，其法律后果由我方承担。 委托期限： 。 代理人无转委托权。 附：法定代表人身份证明 申 请 人： （盖单位章） 法定代表人： （签字） 身份证号码： 委托代理人： （签字） 身份证号码： 年 月 日 三、承诺书 黄冈市住房和城乡建设委员会： 本人 身份证号码 为 的企业法定代表人，郑重承诺： 1、我公司此次填报的《黄冈市区政府投资工程预选承包商申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，无隐瞒事实情况，同时也不存在《黄冈市区政府投资工程预选承包商名录管理暂行办法》第十六条规定的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒真相、弄虚作假是严重的不良行为，此次申请提供的材料如有隐瞒、虚假，本企业愿按照《黄冈市区政府投资工程预选承包商名录管理暂行办法》承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。 2、我公司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标，不与工程掮客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程。如有违反，我公司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任。 企业法定代表人（签名）： 企 业 公 章： 年 月 日 表1： 申请人基本情况表 企业名称 联系电话 营业执照 注 册 号 企业法人 代 码 企业资质 等 级 资质证书 有 效 期 至 年