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药品经营许可证验收申报资料 申请人： 年 月 日 泰安市XXX药品经营企业 申请验收材料装订目录 泰安市 类型（城镇□乡村□） 1、同意开办批文复印件 2、《药品经营许可证申请表》 3、企业组织机构职能框图 4、依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件，企业人员情况表 5、企业质量管理文件目录 6、企业经营设施设备情况表、登记表（发票凭证复印件） 7、营业场所功能布局平面图（标明详细地址、部门名称、药品分区陈列、面积） 8、仓库功能布局平面图（表明详细地址、仓库名称、总建筑面积、待验品区、合格品区、不合格品区、退货区、经营中药饮片的零货称取（区）及其面积，设施设备名称、位置） 9、从业人员上岗培训证和健康证复印件 10、营业场所、仓库房屋所有权或使用权证明 11、所提交材料真实有效的声明 12、开办药品零售企业验收实施标准评定表 受理编号： 开办药品零售企业验收申请表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理单位：泰安市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 拟开办企业基本情况表 企业名称 邮政编码 隶属单位 经济性质 经营地址 经营方式 仓库地址 从业人数 联系人 联系电话 法定代表人 职称/资格 学历 专业 负责人 职称/资格 学历 专业 质量负责人 职称/资格 学历 专业 质量管理员 职称/资格 学历 专业 质量管理机 构负责人 职称/资格 学历 专业 审方药师一 职称/资格 学历 专业 审方药师二 职称/资格 学历 专业 其他药学 技术人员 （如表格不够可加附页） 职称/资格 学历 专业 职称/资格 学历 专业 职称/资格 学历 专业 职称/资格 学历 专业 经 营 范 围 处方药非处方药□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 诊断药品□ 二类精神药品□ 毒麻中药饮片□ 生物制品（除疫苗）□ 非处方药□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 乙类非处方药□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 营 业 场 所 总面积（㎡） 计算机 冰箱 空调 温湿度计 中药斗厨 其他 仓 库 总面积（㎡） 常温库（㎡） 阴凉库（㎡） 冷库（㎡） 设施设备及数量 企业 （个人） 申请 申请企业（个人）签字盖章： 年 月 日 现 场 检 查 情 况 检 查 组 成 员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 参 加 检 查 人 员 所在单位 姓名 职务 检 查 情 况 及 结 论 经综合评定，现场验收结果： □符合《山东省药品零售企业许可验收实施标准》的规定，评定为验收合格。 □不符合《山东省药品零售企业许可验收实施标准》的规定，评定为验收不合格。 检查组长签字： 年 月 日 被验收企业意见： 企业负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审 批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 许 可 登记事 项内容 企业名称 注册地址 仓库地址 隶属单位 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 经营方式 经营类别 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 企业质量管理文件目录