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《药品经营许可证》(零售)换发申请表 表一： 申请人提交材料目录 序号 文件名称 有关说明 1 《药品经营许可证换证申请表》□1份 2 《药品经营许可证》正、副本原件、复印件□1份； 3 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件□1份 4 《营业执照》副本复印件□1份 5 五年来有无违法经销假劣药品的情况说明； 6 营业场所（仓库）平面布置图□、地理位置示意图□1份 6 房屋租赁合同□、房屋产权□或使用权证明复印件□ 7 企业负责人相关证明材料□ 8 质量负责人相关证明材料□； 9 其他药学技术人员相关证明材料□，共 份； 10 劳动合同复印件□、社保缴费证明□，共 份； 11 健康证（食品类）复印件□，共 份； 12 《授权委托书》□1份 13 资料编号1的电子版本□ 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人或企业负责人 （签名）： 日 期： 年 月 日药品经营质量管理制度目录： ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ ﹒﹒ □ 表二： 企业名称 注册地址 所属区域 区 街道 居民委员会委员会计算机 管理软件 是否联网 从 业 人 员 情 况 总数： 人，其中药学技术人员 人。 序号 姓名 学历 职称或执业资格 职务或岗位 编号 药品零售企业的基本情况 从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员、营业员等 表三： 《药品经营许可证》(零售)换证审核意见 现场检查验收意见 签名: 年 月 日 《药品经营许可证》(零售)换证批准事项： 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 经营方式 经济性质 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证有效期 稽 查 部 门 意 见 1、五年来有无违规经销假劣药品的情况； ，宗数 2、有无已立案调查，尚未结案的； 3、有无已作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况； 签名： 年 月 日 科室审核意见 签名： 年 月 日 局领导审批意见 签名： 年 月 日（盖章）