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附件： 山西省非煤矿山外包工程书面报告登记表 工程名称 ? 发包单位名称 单位地址 承包单位名称 单位地址 经济类型 ? 从业人数 ? ? 主要负责人 ? 资质证号 ? 联系电话 ? 安全生产 许可证 发证机关 ? 证??? 号 ? 有 效 期 年?? 月?? 日～????? 年?? 月?? 日 矿山工程 施工资质证 发证机关 ? 证??? 号 ? 资质等级 ? 资质范围 ? 有 效 期 年?? 月?? 日～????? 年?? 月?? 日 爆破作业 单位许可证 发证机关 ? 证??? 号 ? 有 效 期 年?? 月?? 日～????? 年?? 月?? 日 分管负责人和安全生产管理人员 姓名 职务 资质证号 联系电话 ? ? ? ? 主要技术人员 姓名 专业 姓名 专业 特种作业人员 姓名 专业 姓名 专业 ? ? ? ? 主? 要? 设? 备 设备名称 数量（台、套） 规格、型号 监测检验结果 ? ? ? 外包工程概况 ? ? ? 发包单位意见?： 负责人签字： ? ?年 月 日（公章） 承包单位意见?： 负责人签字： ? ?年 月 日（公章） 备注：山西省境外的采掘施工单位向作业所在地县级安全监管部门书面报告时应当提交下列资料： 1.承包单位资质证书、营业执照、非煤矿山安全生产许可证复印件；主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员任命文件和安全资格证书复印件。 2.项目部主要安全设施设备清单及危险性较大的设施设备检测检验合格的报告复印件； 3.项目部安全生产责任制、安全管理制度、操作规程、作业规程和事故应急救援预案。 4.项目施工合同和安全生产管理协议复印件。 5.项目部负责人、安全生产管理人员任命文件和安全资格证书复印件，项目部技术人员和特种作业人员资格证书复印件。
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