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北京市医疗美容项目分级管理 审 核 表 医疗机构名称（章）： 填报日期： 年 月 日 北京市卫生局制 说 明 1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。。 2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。 3、表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。 4、表2、表3可复制。 5、提交的资料使用A4纸。 表1：　　 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构地址 电 话 传真 邮政编码 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 □ 全民 □ 集体 □ 民营 □ 中外合资合作 □ 其它 　 医疗机构级别 □ 三级 □ 二级 □ 一级　 □ 未定级 医疗机构类别 □ 综合医院 □ 综合门诊部 □ 诊所 □ 医疗美容医院 □ 医疗美容门诊部　 □ 医疗美容诊所　 □ 整形外科医院 □ 整形外科门诊部 □ 整形外科诊所 □ 其他 科 目 □ 医疗美容科 □ 美容外科　 　 □ 美容牙科 □ 美容皮肤科　 □ 美容中医科 □ 整形外科 相关科室 □ 麻醉科 □ 麻醉恢复室 □ 检验科 □ 输血科（血库） □ 放射科 □ 重症监护室 法 定 代表人 姓名 性别 专业技术职称 学历 电话 身份证号 专科医疗机构业务 负责人 姓名 性别 专业技术职称 学历 电话 身份证号 综合医疗机构科室 负责人 姓名 性别 专业技术职称 学历 电话 身份证号 科室基本情况 面积 m2 诊疗区域是否独立 □ 是 □ 否 住院 床位 张 观察床 张 治疗床 张 手术台 台 牙科综合治疗台 台 表2： 医师、护理人员情况 科室 姓 名 性别 出生 年月 专业 技术职称 学 历 专业 （二级诊疗科目） 执业证书编号 表3-1：　　 　　　　 美容外科项目目录（样表） 序号 项目级别 项 目 序号 项目级别 项 目 ------可增加 表3-2：　　 　　　　 美容牙科项目目录（样表） 序号 项 目 序号 项 目 -------可增加 表3-3：　　 　　　　 美容皮肤科项目目录（样表） 序号 项 目 序号 项 目 -------可增加 表3-4：　　 　　　　 美容中医科项目目录（样表） 序号 项 目 序号 项 目 --------可增加 表4 ： 专科设备及手术间急救设备、器械清单 分类 名 称 专科 设备 手术间 急救 设备 表5 　　　 提交文件、证件及主管部门意见 医疗美容项目 分级管理审核 提交文件、证件 1、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》一式两份。 （ ） 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件，查验原件。 （ ） 3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。 （ ） 4、医师及护理人员执业资质材料。 （ ） 5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。 （ ） 医疗机构意见 法定代表人（签字）： 年 月 日 （印章） 卫生行政部门 意 见 年 月 日 （印章） 1