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义务教育阶段中小学生休（复）学申请表 姓 名 性 别 照片 出生日期 民 族 学 籍 号 居民身份证号 户籍所在地 家庭地址 监 护 人 情 况 称谓 姓名 工作单位 联系电话 休学年级班级 拟休学时间 复学年级班级 复学时间 申请休（复）学理由 【休（复）学 证明材料附后】 休 学 复 学 监护人签名： 年 月 日 监护人签名： 年 月 日 学 校 意 见 学校（章）： 年 月 日 学校（章）： 年 月 日 主管教育局 意 见 教育局 （章）： 年 月 日 教育局 （章）： 年 月 日 说明： 1.本申请表一式一份，仅作为休（复）学信息和休（复）学电子证明材料使用。 2.使用本申请表时，家长还需同时向学校提交学生的休（复）学的相关证明，学校签署意见和盖章后，主管教育局审核所上交的材料并签署意见并盖章，由学校存档。 3.休(复)学时间请严格按《管理细则》的规定时限执行。