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区号 年份号 顺序号
病残儿童信息表 编号:
填表说明:
1.《病残儿童信息表》是帮助了解分析此患儿患病原因、指导预防二胎同类病再发的重要依据。每位申请病残儿鉴定者必须认真填写。
2. 此表随《申请表》发给申请人,所在街道负责鉴定的工作人员讲明填写方法、要求和注意事项后,由患儿亲生父母仔细回忆、逐项认真填写完成。
3. 上交《申请表》时由街道负责鉴定工作的人员审核验收,完成后随《申请表》一起送至市卫生人口计生委。
1、病残儿基本情况
101. 患儿姓名: 现名 曾用名
102. 性别: 103. 出生日期(公历): 年 月 日
11.出生情况:
111.出生地: 省 市/县 医院或 家里
112.出生医院性质:
(1.国家级 2. 省部级 3.地市级 4.区级 5.乡级 6.村级 7.家里)
113. 该患儿属 a.第 孕次 b.第 产次
114.孕 周出生
115.出生体重: 克
116 身高: 厘米
117.分娩方式:
(1.头位顺产 2.头位难产 3. 臀位阴道分娩 4. 剖宫产 5.其它 )
118.出生时有无窒息史:
无 2.轻度窒息 3. 中度窒息 4.重度窒息)
12. 新生儿期健康状况:
(1.健康 2.患新生儿黄疸 3.新生儿肺炎 4.新生儿颅内出血 5.其他 )
13.患儿患现病情况:
131.患儿发病时间: 年 月 日
132.确诊时间: 年 月 日
133.治疗情况: 治疗时间 月 治疗效果: (1.好转 2.无变化 3.加重)
134.确诊病名:① 权威医院名称:
② 权威医院名称:
③ 权威医院名称:
2、患儿出生前情况
210. 母亲在怀孕此患儿前的健康状况:
1健康 2曾患病,病名
21. 在生育患儿前(不含本患儿)母亲孕产史:
211.共怀孕: 次,212.妊娠结局为:
A自然流产: 次, B 药物流产: 次, C人工流产: 次, D引产: 次, E葡 萄 胎: 次 F宫 外 孕: 次, G 死 胎: 次, H死产: 次, I早产活产: 次, J过期活产: 次 K足月活产: 次
22. 母亲在妊娠此患儿期间健康状况:
220. 母亲在妊娠此患儿期间健康状况: [若“健康”,跳至225]
健康 2.先兆流产 3.孕早期患病 4.孕中期患病 5.孕晚期患病 )
221.孕期患病情况: (1无 2有)
222.患病详情 ①病名 患病时间: 天
②病名 患病时间: 天
③病名 患病时间: 天
223. 孕期用药情况: (1无 2有)
224.用药详情 ①药名 用药时间 天
②药名 用药时间 天
③药名 用药时间 天
225. 孕期接触有害物质情况:
(1.无 2.物理因子 3.化学因子 4.主动吸烟 5.被动吸烟 6.酗酒 其他: )
226. 接触有害物质详细情况:
①接触物质名称: 接触时间: 天
②接触物质名称: 接触时间: 天
③接触物质名称: 接触时间: 天
227.产前检查次数:共 次
228.产前检查有无异常情况:
(1.无 2.胎位不正 3.胎儿宫内发育迟缓
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