芬太尼族阿片类镇痛药的临床应用和研究.docVIP

芬太尼族阿片类镇痛药的临床应用和研究 安徽医科大学第一附属医院麻醉科（230022） 张　健 方能新 目前临床应用的芬太尼族阿片类镇痛药主要有芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼和瑞芬太尼等。结合本院开展的临床应用和研究工作，谈谈对此类药物的一些新认识。 一 芬太尼（Fentanil） 芬太尼属人工合成的阿片受体激动剂，对μ、к、б受体具有高度选择性作用。芬太尼在上世纪60年代合成、70年代临床应用、80年代在心血管手术麻醉中应用，取代了吗啡多年来在心血管麻醉中的主导地位。80年代中期椎管内应用芬太尼又成为一种时尚。到目前为止，芬太尼仍然作为全身麻醉主要的阿片类镇痛药在广泛使用。 1 芬太尼的药理作用特点 1）强效镇痛作用：镇痛效价强，等效价的剂量是吗啡的１/100，哌替啶的1/1000；镇痛作用起效较快，静脉给芬太尼后2分钟起效、维持20-30分钟。 2）对循环功能影响轻微：芬太尼镇痛剂量2-10μg/kg、麻醉剂量30-100μg/kg很少引起低血压等血流动力学改变；由于无组胺释放，很少引起心律与心肌力的变化。 3）呼吸抑制作用明显：对呼吸驱动力、时间、呼吸肌活动均有抑制作用。主要表现为呼吸频率减慢、呼吸抑制时间长于镇痛时间。反复大量应用芬太尼可出现延迟性呼吸抑制和苏醒延迟，这主要是芬太尼的药代动力学特点所决定的。当血浆芬太尼浓度下降时，蓄积在肌肉、脂肪等组织中的芬太尼在体内出现第二次分布高峰之故。2μg/kg芬太尼和0.05mg/kg咪唑安定伍用，可出现明显的呼吸抑制。 2 芬太尼在临床麻醉中的应用 1）神经安定镇痛/麻醉：眼科手术、脑立体定向手术、神经阻滞、椎管内麻醉等，在完善的局部麻醉下静脉给予1/2单位的氟芬合剂（Innovor），可达到充分的神经安定镇静作用。由于氟哌利多的心脏传导阻滞、Q-T间期延长等严重的不良作用，现多以0.04mg/kg咪唑安定取代氟哌利多，但仍应注意呼吸抑制、保证有效供氧和呼吸监测。 2）静脉复合/静吸复合麻醉：在与镇静药、肌松药联合应用的全凭静脉麻醉或与镇静药、肌松药和吸入麻醉药联合应用的静吸复合麻醉中，芬太尼仍具有一定的应用价值和广泛的应用前景。与中时效的镇静药咪唑安定、肌松药维库溴胺等配合使用较为合理。 3）心血管麻醉：1977年Stanly应用大剂量芬太尼（＞50μg/kg）取代吗啡成功用于心脏麻醉，标志着心脏麻醉进入芬太尼时代。到了90年代和本世纪初，对心功能良好、手术方式较简单的心血管手术，为了缩短术后保留气管导管时间，芬太尼的应用剂量又回到了中、小剂量（50μg/kg），实现“快通道”心血管麻醉。 4）门诊/日间手术麻醉：1-2μg/kg芬太尼、1-2mg/kg异丙酚联合应用，用于内窥镜（腹腔镜、膀胱镜、胃肠镜）检查等各种诊断及治疗的非住院手术麻醉，已经为广大患者和医生所需求。 5）其他非侵入性麻醉/镇痛方法：超声雾化吸入、经鼻腔喷雾、皮肤贴剂－多瑞吉，均能够达到良好的镇痛作用。 6）术后镇痛：静脉或硬膜外腔应用芬太尼术后连续镇痛和疼痛治疗。 3 关于椎管内应用芬太尼的争议 20世纪80年代中期，芬太尼曾作为理想的椎管内用药流行一时。但是后来的研究表明：与吗啡椎管内用药的作用机制不同，由于芬太尼的脂溶性较高，在椎管内用药，经吸收后发挥全身作用，而并非椎管作用机制。进一步的研究证实，无论椎管内用药还是静脉内用药，不仅产生相同的镇痛作用所需要的芬太尼剂量以及血浆内的芬太尼的浓度相同，而且产生的副作用也相同。所以，椎管内应用阿片类药物，吗啡为首选、而芬太尼居其次。 4 芬太尼的其他不良反应 1）胸壁、腹壁肌肉僵直：见于麻醉诱导期间，用药后出现胸壁、腹壁肌肉僵直，其结果直接影响通气。处理方法，应用肌松剂快速气管插管或使用阿片拮抗剂。减慢注药速度可减少该不良反应的发生。 2）呛咳：多发于麻醉诱导期间，特别是快速推注时更容易发生。预防和处理方法，充分镇静、缓慢注药。 二 阿芬太尼（Alfentanil） 阿芬太尼是芬太尼的衍生物，1976年合成。阿芬太尼和芬太尼的作用基本相同。与芬太尼比较，其主要药理作用特点为： 1 起效快：静脉注射1-2分钟起效，迅速达作用高峰。 2 作用持续时间短：约为芬太尼的1/3。 3 镇痛效价低：镇痛作用仅为芬太尼的1/4。 4 体内蓄积轻。 和芬太尼一样，阿芬太尼做为复合全身麻醉的镇痛剂使用。阿芬太尼诱导、苏醒迅速，缩短气管导管拔管时间，尤其适合于“快通道”麻醉。 全身麻醉诱导：50μg/kg，静脉注射；维持：20-50μg/kg/h，手术结束前15min停止给药。由于其镇痛作用弱、维持时间短，术中麻醉维持、术后镇痛需连续给药，或采取其它的镇痛方法。但应注意长时间应用阿芬太尼易引起作用时间延长，导致呼吸的抑制。 三 苏芬太尼（