日本脑炎-疫调单.pdfVIP

日本腦炎空白疫調單 題目範圍：■全部題目□疫調即填題目□疫調必填題目□結案必填題目 基本資料 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 聯絡電話 行動電話 住家電話 公司電話 聯絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資料 是否境外移入 境外移入國家別 二度分帶座標Ｘ 二度分帶座標Ｙ 通報資料 通報來源 通報電腦編號 通報年度 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病年齡 診斷年齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 流行案例編號 死亡日期 死亡年齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病歷號碼 問卷問題 Q1：調查時間(起~迄) * 自 年 月 日*到 年 月 日，實際調查日數，*共 日 Q2：個案類別 * ○通報個案 。 ○接觸者 。 主個案姓名： ○確定病例 。 ○體檢通報 。 ○主動監視 。 ○擴大疫調 。 ○無症狀帶原者 。 ○捐血中心通報 。○其他 。 Q3：疫情調查 調查醫師姓名： 職稱： 服務單位： 日期： 年 月 日 次數 調查人 職稱 單位 電話 調查期間 調查日數