临床科室相关条款检查表.docVIP

科检查表 时间： 检查组成员： 条款序号 条款的性质结果 完成时间 整改情况 3．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 3．3．2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。 【Ｃ】1．有手术部位识别标示相关制度与流程。2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。 3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。手术安全核查项目填写完整。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率 100%。 3．6．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 【Ｃ】1．有临床危急值报告制度与工作流程。2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 3．6．2 严格执行“危急值”报告制度与流程。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 4．6．1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【Ｃ】医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。落实到每一位手术医师。手术权限与其资格、能力相符。知晓率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【Ｃ】1．医院有手术医师能