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妊娠滋养细胞肿瘤的化疗chemotherapy of gestational trophoblastic tumor 郑 莹 四川大学华西第二医院妇产科 妊娠滋养细胞疾病（GTD） 妊娠滋养细胞肿瘤(GTT) 临床诊断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产后 足月分娩、异位妊娠后 和（或）转移灶及其相应症状和体征 临床诊断 血β-HCG测定 GTT主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 ①清宫后β-HCG测定呈平台状态，并持续3周或更长时间 ②清宫后β-HCG测定升高，并持续2周或更长时间 ③清宫后β-HCG水平持续异常达8周或更长 非葡萄胎后诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后血β-HCG仍持续高水平4周以上，或一度下降后又上升 临床诊断 彩超：子宫原发病灶、盆腔转移 胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 组织学诊断 侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中滋养细胞增生和分化不良，可见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，高度增生，但未见绒毛结构或水泡状结构 妊娠滋养细胞肿瘤临床分期 (FIGO, 2000年) 改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年) 治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。 化疗原则 药物的选择：原则上以疗效肯定而毒副作用轻者为首选。病情轻的单药治疗即可，病情重的需联合用药。联合用药原则有：(1)单独应用时确有效果；(2)抗癌机制不同，至少在抗癌不同环节上起作用；(3)毒副作用也应不完全一样，否则增加疗效同时也增加毒性；(4)给药途径也不一样，对不同部位转移采用不同给药途径。 用药剂量*：用药剂量均经多方探索实践而决定的，不宜随意更改。偏大剂量易于加大毒副反应，偏小剂量易于发生肿瘤耐药。理论上应达患者最大耐受剂量。 给药途径：静脉给药 动脉给药 口服给药 化疗原则 给药速度：不少药物给药速度常对疗效和毒性起决定作用，特别是5-Fu需缓慢滴入，才能起到应有的作用而减少毒副反应。 疗程天数：单药一般以8~10天为1个疗程最好，至少也应用6天。恶性滋养细胞肿瘤的细胞生殖周期为2~4天，用药8~10天，药物则可维持2~3周期。 疗程间隔；主要由两个情况而定。一是病情需要，二是条件许可。病情急需要缩短疗程间隔，但需要上一疗程药物反应完全消失，才可继续用药。如药物反应尚未恢复，条件不许可，则还宜延长疗程间隔、暂缓下一疗程。 化疗方案 常用单药化疗药物及其用法 二联化疗方案及用法 实例 　　　患者徐谋谋，女，32岁，Ｇ２Ｐ１＋１葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血2+月，咳嗽2周。血β-HCG20，000U/L,阴道彩超提示子宫后壁血流丰富占位４×３×３.５cm，胸部CT提示右上肺散在小结节阴影３个（直径1cm左右）。 注意： 每天观察化疗副反应、记录入量、大小便情况、间天监测血象。 体重的测量一定要准确，第5天清晨复测体重。 后四天的计划用量根据副反应发生的情况及体重的变化进行调整。 按新体重计算均量 5-Fu 1250×4 ÷4 ÷47=26.6mg/kg·d KSM （200×2+400×2） ÷4 ÷47 =6.4 ?g/kg·d 化疗结束后要计算实际均量、日量和总量。 EMA/CO方案及用法 注意： 由于MTX全部由肾排泄，本方案所用MTX量极大，用前必须明确肾脏功能良好。 使用本方案时要每天测尿量，应大于2500m1。为保持尿液碱性，可口服小苏打，每日3次，每次1g，继续至MTX停药3天尿量正常为止。 每日检查血象，严格观察病情。 如用EMA部分后，反应严重，可省去CO部分。 由于该方案毒副反应大，且VP-16可诱发白血病、结肠癌、黑色素瘤、和乳癌等，尤其是继发白血病发生率高达1.5%，故应严格掌握指征。 转移瘤的治疗 肺转移瘤 阴道转移瘤 宫旁、盆腔转移瘤 脑转移瘤 其他转移瘤 肺转移瘤的治疗 全身化疗，如治疗后转移瘤消失不满意，病灶局限于一叶，可选择肺叶切除术。 近胸膜腔的肺转移瘤破裂发生出血时，在全身化疗的同时，可加用胸腔内注射，每次选用5-Fu 1000~1500mg (用药量从全身药量中减去)，每周2~3次，直至血胸消失；合并气胸者请外科处理。 转移瘤破裂咯血时，可在全身化疗的同时使用止血药，同时使用垂体后叶素。止血后若能确定出血部位，可行手术切除出血肺叶。 阴道转移瘤的治疗 多数可在全身化疗1~2个疗程后完全消失。 转移瘤破溃出血：可先用纱布条压迫止血，并立即开始静脉点滴5-Fu。用纱