感染性休克的监测及预后判断_吴国豪.pdfVIP

·1044 · 中国实用外科杂志 2009年12月 第29 卷 第 12期 讲 座 文章编号：1005-2208（2009）12-1044-03 感染性休克的监测及预后判断 吴国豪，庄秋林 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 感染性休克：血流动力学 Keywords septicshock；hemodynamics 感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组 或舒张压，MAP能更好地反映组织灌注水平，一般MAP低 织灌注不足为特征，其血流动力学的变化较复杂，从而对 于65～70mmHg（1mmHg=0.133kPa）视为组织灌注不足。 ［1］ 治疗目标的实现造成困难。但是，及时、准确地选择合适 1.2 心功能 感染性休克的病人存在心功能抑制 ，所以 的血流动力学监测指标并进行正确的解读，对感染性休克 心功能监测是感染性休克病人血流动力学监测的重要内 病人的早期诊断、治疗方法选择、疗效观察以及预后判断 容之一，具体指标包括心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力 至关重要。 三个方面。临床上常用的反映心脏前负荷的参数包括 CVP、PAWP和心室舒张末容积等。监测CVP可对右心容 1 感染性休克的监测 量的调整起到明确的指导作用，但在反映左心前负荷方面 感染性休克病人的监测包括基本监测及血流动力学监 却存在一定的局限性。相比之下，PAWP与左心前负荷的 测。基本监测指标包括血压、尿量、神智、毛细血管充盈状 变化更具有相关性。由于CVP与PAWP都是通过以压力 态等，感染性休克时常出现一系列组织灌注降低的临床表 代容积的方法来反映心脏的前负荷，因而受到心室顺应性 现，如平均动脉压（MAP）下降和尿量减少、皮肤温度降低 的影响，所以，直接监测心室舒张末容积是更好的反映心 或出现花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变，这些 脏前负荷的指标。临床上通常以SVR为监测左心室后负 征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标。但是， 荷的主要指标，PVR为监测右心室后负荷的指标，以每搏 这些基本监测参数对组织氧合的改变并不敏感，有时组织 输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收 处于持续缺氧状况，这些指标却在正常范围。相反，有些 缩力的变化情况。 病人经过干预，组织氧合已经改善，血压、心率等指标却无 1.3 氧动力学与代谢 综合评估DO 以及VO 的影响因素2 2 变化。另一方面，血流动力学的监测可以了解基础循环状 可以实现组织氧合的最优化治疗。氧摄取率（OER）是比2 态、容量复苏、组织灌注与氧代谢状况，对感染性休克的早 DO 和VO更敏感的评价氧供需平衡指标，因为当DO在一2 2 2 期诊断、预后的判断及治疗过程中疗效的观察、方案的反 定范围内变化时，由于氧摄取率的变化，VO 可保持不变，2 馈与调整显得十分重要。血流动力学监测指标可分为反 也就是说VO 在一定程度上可以不受DO 的影响。但是，2 2 映全身灌注的体循环监测指标：心率、血压、中心静脉压 当DO下降到一临界值时，VO依赖于DO 的变化。2 2 2 （CVP）、心输出量（CO）、体循环阻力（SVR）、肺动脉压 1.4 氧代谢 SvO 和ScvO 以及血乳酸均为反映组织器官2 2 （PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）、肺循环阻力（PVR）、氧输送 摄取氧及代谢氧的指标。 （DO）、氧消耗（VO ）、血乳酸、动脉血氧饱和度、混合静脉2 2 1.4.1 SvO 和ScvO SvO 是感染性休克复苏的重要监测2 2 2 血氧饱和度（SvO ）或中心静脉血氧饱和度（S