食管癌外科治疗进展李鸿雁.pptVIP

江苏省中西医结合医院 李鸿雁 吴英恺（1910-2003），中科院院士，著名医学家，曾先后任中国医学科学院阜外医院及北京安贞医院院长，中国胸心血管外科奠基人。 隧道式食管胃吻合术 A、在胃前壁作相距3cm两个平行切口，深达粘膜下，两切口间开通一个位于浆肌层与粘膜下层之间隧道； B、食管从上方切口插入隧道，其远端止于下方切口，该处胃粘膜切开，其上唇与食管口之后半周缝合。 隧道式食管胃吻合术 C、后半周吻合已完成，开始吻合前半周； D、胃浆肌瓣上缘与食管壁肌层缝合，而其下缘与胃壁缝合，以加固吻合线前半周。 置入食管胃吻合术 A、第一列缝线距胃口2cm处食管肌层与胃浆肌层缝合； B、第二列缝线将胃口上缘与食管壁固定。 置入食管胃吻合术 C、纵行剪开食管，两侧肌肉粘膜瓣翻转缝合食管下端，形成圆锥状。 置入食管胃吻合术 D、锥形食管端插入胃口，分二层缝合食管肌层与胃浆肌层。 食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套) A、距胃口上方约2-3cm处固定食管肌层及胃浆肌层3针； B、缝合食管口及胃口之左右转折处。 食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套) D、吻合口前半周缝合，线结在腔外； E、胃底折叠式包埋吻合口。 食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套) F、围脖式包埋吻合口完毕，适当缩缝胃体； G、吻合口胃套叠食管的纵切面观。 胃腔内食管胃吻合术 A、吻合口第一排缝线，贲门口暂不缝合，留作胃腔内吻合的路径； B、吻合口全层缝合时，先缝两角及后壁中间。 胃腔内食管胃吻合术 C、吻合口全周4条缝线； D、4条缝线从贲门口拉出来。 置入食管胃吻合术 E、从胃腔内缝合吻合口； F、缝闭贲门口。 食管胃的侧侧吻合术 A、切开胃壁，大小能放入直线切割闭合器的一个操作臂即可； B、食管胃粘膜并拢对齐，置入直线切割闭合器。 食管胃的侧侧吻合术 C、注意两角的闭合； D、闭合前壁。 二野(胸区) 1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)＋右胸顶LN、RNL、气管旁LN。 3. 全LND： (2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。 淋巴结清扫的范围 三 野(颈野) 上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除 淋巴结清扫的范围 在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。 日本学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。 淋巴结清扫的范围 3－FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤 (2)具有淋巴结转移 耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml） 存在的问题： 出现LNM，能外科根治吗？ 真能提高生存率吗？ 淋巴结清扫的范围 因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。 目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，只有少数医疗单位开展了TFD。 淋巴结清扫的范围 在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。 以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。 管状胃的应用 管状胃的优点包括： (1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要； (2)胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生； (3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、彻底，减少术后肿瘤复发； 管状胃的应用 管状胃的优点包括： (4)胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小； (5)胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。 管状胃的应用 管状胃的缺点： (1)过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘； (2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。 管状胃的应用 电视胸腔镜手术(VATS) 作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。 目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。 目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径＜5.0 cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即Ⅰ、Ⅱ期为主和部分Ⅲ期食管癌。 微创食管手术 国内外文献认为VATS行