子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗.pptVIP

为患者制定全程方案 需要妇科和生殖医学专业联手 生殖专业评估患者卵巢储备和不育的其他因素 妇科评估手术治疗的利弊和手术方案 结合手术所见进行生育力综合评估 术后随访5年复发和妊娠时限的比较 实线：GnRHa组 虚线：安慰剂组 Ⅲ-Ⅳ期患者术后应用GnRHa并不能显著延迟内异症的复发，也无益于提高妊娠率。 Loverro G et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage III-IV endometriosis. Eur J Obstet Gynecol?Reprod Biol.?2008?Feb;136(2):194-8. 冒韵东：EM-INF治疗 冒韵东：EM-INF治疗 子宫内膜异位症合并不孕手术治疗及助孕策略 桂林医学院附属医院 生殖医学中心 姚 军 内 容 EM所致不育 EM合并不育患者的手术问题 1.腹腔镜手术对生育是否都有益？ 2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？ EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题 EM诊治指南 ESHRE的EM诊治指南-2005 Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010 ASRM实践委员会建议-2013 子宫内膜异位症合并不育症 25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症 30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育 不育女性比具有生育能力的女性患有子宫 内膜异位症的可能性高6-8倍 The practice committee of ASRM Endometrosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2012, online. * 内异症诊治流程图 妇科 生殖中心 内异症导致不育的原因 原因多种 机制叠加 解剖结构的改变 非解剖因素 输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、梗阻 不排卵、黄体功能不足（30%） 盆腔粘连 卵子质量不佳 影响取卵子（Pick up） 影响卵或受精卵的运送 子宫内膜容受性异常（整合素ανβ3↓ ） 胚胎质量 ↓ 着床失败 手术去除病灶有益 腹腔微环境 PGE2 ↑ PRL ↑ B-EP ↑ VEGF ↑ RANTES↑ PAPP-A ↑ 抗氧化↓ ROS ↑ DNA损伤↑ 白细胞 ↑ 腹腔巨噬细胞↑ 自然杀伤细胞↑ IL-6 ↑ IL-10 ↑ TNF-α ↑ Engin Oral et al. Fertility and Sterility, 2008 内异症不育的治疗对策 EMT相关性不孕 ICI/IUI COH 卵巢抑制 期待疗法 药物结合手术治疗（术前/术后） 手术治疗 ART IVF/ICSI 卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较 Almog B, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization. Fertil Steril.?2010 Nov;94(6):2340-2. 术后，AFC、优势卵泡数、获卵数 明显少于未做手术侧卵巢， 零获卵几率大大增加 Hirokawa?W,?et al. The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilaterality and severity of endometriosis. Hum Reprod.?2011 Apr;26(4):904-10. 术前/术后的卵巢损害 血清AMH(ng/ml)值显著下降 血清AMH 总体 单侧 双侧 P 术前 3.9 4.1 3.6 NS 术后 2.1 2.9 1.2 ＜0.001 手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。 1.腹腔镜手术对生育是否都有益？ 在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势： 阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤