ICU病人CRRT时常用药物剂量调整.pdfVIP

连续性肾脏替代治疗抗凝技术 四川大学华西医院肾脏科付平唐万欣胡章学 renal 连续性肾脏替代治疗(eontifluou8 replacementtherapy，CRRT)是新近发展起来的 血液净化技术，具有强大的稳定内环境、清除炎性介质的功能，广泛应用于重症急性肾衰竭、 多器官功能障碍综合征、重症急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征等临床危重症的治疗，取得 显著疗效，是临床上重要的器官支持治疗手段。由于CRRT是一连续、长时间的治疗过程， 血液在体外循环的抗凝是一非常棘手的问题，所以有效的抗凝以保证循环血路通畅，是CRRT 得以持续进行的重要措施。 一、CRRT抗凝原则 使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血 并发症的发生。选用抗凝剂的原则应尽量考虑到以下几个方面：即抗凝剂抗血栓作用较强而 出血的危险性较小，药物监测简便易行、副作用小，使用过量有相应的拮抗药。 二、影响CRRT抗凝治疗的因素 (一)血管通路和体外循环 体外循环管路最易形成血凝块的部位为血管通路，血滤器，透析器和静脉壶。循环管路内 表面必须光滑，使用时间较长后，血路或导管易被弯曲，尤其是股静脉插管，来回变动体位 血路极易发生扭曲和阻塞。 (二)滤器膜 滤器膜的特性可能会影响凝血系统的激活，理想的膜表面均光滑且生物相容性好。膜对 抗凝剂的通透性同样也会影响抗凝剂的用量。 (三)血流量 太低血流量易致血液停滞，太高血流量易致血液形成湍流，两者都会加重凝血。血管通 路流量不足，泵抽吸对血小板有机械性激活作用，对白细胞，单核细胞和红细胞有破坏作用。 三、CRRT各种抗凝技术 (一)肝素 肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，使用肝素分两个步骤：①先用含2500U肝素 的2L生理盐水预处理滤器；②通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常 意的抗凝效果。应定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间(ACT)维持于200～ 279 250s之间(较正常延长50％)。肝素抗凝优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和(鱼精 蛋白ling：肝素100U)，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。 有些透析中心采用局部肝素化抗凝。其原理为肝素抗凝活性可被鱼精蛋白迅速中和。用 该法抗凝肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适当的速率注入鱼精蛋白。但由于其潜在的副 作用和剂量需不断调整，应用并不广泛。 (二)低分子肝素 普通肝素含有相对分子量从4000～50000D大小不等的成分。随着肝素分子量的下降， ’t 其抑制凝血酶的作用降低，而对Xa因子的抑制作用增强。表现为抗血栓活性增强。低分子 肝素(LMWHs)(相对分子量为4000～8000D)是一类新型抗凝药物，抗Xa因子的作用 强于抗IIa，它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小等优点。低 分子肝素首剂静注(抗X a因 a活性)15～20U／kg，追加量为5～10U／kg．h)。依据抗X 子水平调整剂量。低分子肝素在CRRT中具有一定的优越性，但缺点是半衰期长，鱼精蛋 白不能充分中和，监测手段较复杂。根据多家医院的经验，低分子肝素已成为CRRT中最 常用的抗凝剂。 (三)无抗凝剂法 当病人有活动性出血时，使用无抗凝剂是一较佳选择。治疗前常规冲洗滤器及管路，用 生理盐水1000ml加肝素钠50mg循环预冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲 净。CRRT过程中每30分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水100～200ml从滤器前冲洗。 结合我们的经验，在CRRT中使用无抗凝剂法应注意咀下几点；1、选择生物相容性好的滤 器可有效减少凝血的发生。2、建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。3、制定液体平衡 计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重。4、管路滤器冲洗充分、排气应彻底。 5、置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。6、中途不宜停血泵，避免在循环管 路中输血